Biuletyn nr. 1
Biofeedback oraz o pierwszym zjeździe nowo powstałego Towarzystwa Zaburzeń Przepony Miednicy (International Pelvic Floor Dysfunction Society).
Biofeedback, inaczej metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego, to ćwiczenia polegające na nauce świadomego kurczenia i rozluźniania mięśni przepony miednicy (w tym zwieracza zewnętrznego cewki i zwieracza zewnętrznego odbytu). Praca mięśni jest rejestrowana przez specjalną aparaturę a pacjent ma możliwość obserwowania fazy skurczu i relaksacji.
Ćwiczenia te stosuje się między innymi u dzieci z zaburzeniami mikcji na tle nieprawidłowej korelacji wypieracz-zwieracz zewnętrzny cewki, oraz w przewlekłych zaparciach. U kobiet metodą tą wzmacnia się mięśnie przepony miednicy w wysiłkowym nietrzymaniu moczu. O nieneurogennych zaburzeniach korelacji u dzieci mówimy wtedy gdy podczas mikcji, w czasie skurczu wypieracza, nie dochodzi do relaksacji zwieracza zewn. cewki i jednocześnie nie stwierdza się żadnych uszkodzeń neurologicznych. Zwieracz może w różnym stopniu kurczyć się i rozkurczać co powoduje czynnościową przeszkodę w odpływie moczu i charakterystyczny zapis uroflowmetryczny.
Najważniejszą przyczyną zaburzeń korelacji u dzieci jest niestabilność wypieracza, związana z opóźnieniem dojrzewania układu nerwowego.
Podczas niekontrolowanego skurczu wypieracza dziecko broni się przed niepożądaną mikcją kurcząc zwieracz. Dochodzi do wytworzenia nieprawidłowego odruchu: skurcz wypieracza wywołuje skurcz zwieracza, co zostaje zapamiętane i powielone w czasie oddawania moczu.
Dzieci te przyprowadzane są do lekarza najczęściej z powodu moczenia nocnego i nawrotowych infekcji dróg moczowych. z wywiadu wynika, że mają, albo miały częstomocz z parciami naglącymi i popuszczaniem w ciągu dnia. Demonstrują trudności w oddaniu moczu. Strumień moczu jest wąski, przerywany, mikcja wspomagana tłocznią. Pęcherz nie opróżnia się do końca, co jest przyczyną nawrotowych infekcji. z kolei infekcja nasila niestabilność.
W cystografii mikcyjnej może występować odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Na zdjęciach rtg szyja pęcherza jest często otwarta, co interpretowane bywa jako zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, a faktycznie jest objawem niestabilności wypieracza.
W skrajnych, nie leczonych przypadkach dochodzi do powstania tzw. zespołu Hinmana, co w literaturze określane jest również jako nonneurogenic neurogenic bladder, lub leniwy pęcherz.
Dzieci z zespołem Hinmana mają duży pęcherz, mocz oddają z wielkim trudem 1-2 razy na dobę.
Stwierdza się ogromne zaleganie po mikcji, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, często V stopnia i nawet niewydolność nerek. Pęcherz ma wyraźną trabekulację i pseudouchyłki (tu należy wspomnieć, że najważniejszą przyczyną trabekulacji jest niestabilność). w badaniu urodynamicznym stwierdzamy zwiększoną pojemność pęcherza z osłabionym czuciem. w fazie dekompensacji nie ma już niestabilności. Dowolny skurcz wypieracza może być zachowany lub znacznie osłabiony. Zwracają uwagę zwłaszcza zaburzenia korelacji ze zwieraczem zewnętrznym i związany z nimi przeszkodowy przepływ z zaleganiem. Nie stwierdza się anatomicznej przeszkody w odpływie moczu ani żadnych uszkodzeń neurologicznych.
Leczeniem z wyboru zaburzeń korelacji z niestabilnością jest podawanie Ditropanu oraz biofeedback, czyli nauka kurczenia i relaksacji mięśni przepony miednicy, a następnie nauka mikcji przy rozluźnionym zwieraczu zewnętrznym.
W zespole Hinmana sam biofeedback i często, niestety, samo-cewnikowanie.
Z innych przyczyn mogących powodować powstanie zaburzeń korelacji należy wymienić: infekcję dróg moczowych u dorosłych i u dzieci (ostry ból w czasie mikcji skurcz zwieracza zapamiętana dysfunkcja), traumatyczne cewnikowanie, zwłaszcza w okresie noworodkowym, u kobiet po urazowym porodzie.
Leczenie za pomocą ćwiczeń biofeedback oraz biofeedback w połączeniu z elektro-modulacjami mięśni przepony miednicy elektrodą dopochwową lub endorectalną jest metodą mało jeszcze znaną w Polsce. Jednak o znaczeniu tej metody świadczy fakt powstania Międzynarodowego Towarzystwa Zaburzeń Przepony Miednicy, którego pierwszy Zjazd odbyt się w czerwcu 1997 w Rzymie. Przewodniczył zjazdowi prof. Bourcier z Paryża, uważany powszechnie za ojca biofeedback'u.
Rozszerza się krąg wskazań do leczenia tą metodą. Obecnie za pomocą ćwiczeń biofeedback i ćwiczeń z elektro-modulacjami leczy się zaburzenia korelacji wypieraczowo-zwieraczowej u dzieci, wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, niestabilność wypieracza, zaparcia i nietrzymanie stolca, nietrzymanie moczu po prostatectomii, wytrysk przedwczesny, dyspareunię, zaburzenia wzwodu, oraz przygotowuje pacjentki do porodu.
Biofeedback jest bardzo skuteczny u pacjentów, których jedyną dolegliwością jest kroplowy wyciek moczu po zakończonej mikcji.
Lekarze z Europy uważają, że każda pacjentka z wysiłkowym nietrzymaniem moczu powinna przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym przejść cykl ćwiczeń i elektrostymulacji, nawet przy dużym obniżeniu narządu rodnego.
Prof. Khan z Nowego Jorku przedstawił doświadczenia amerykańskie w leczeniu tą metodą wysiłkowego nietrzymania moczu, niestabilności wypieracza i dyspareunii. Zaznaczył, że spotkał się z dużym sceptycyzmem ze strony uroginekologów.
Wyniki trzyletnich badań, którymi objęto 152 kobiety, są następujące:
- 6% wyleczeń. wysiłkowego nietrzymania moczu i 62% znaczącej poprawy,
- 42% znaczącej poprawy w niestabilności wypieracza opornej na leczenie farmakologiczne,
- 100% wyleczeń dyspareunii.
Dr Pesce z Rzymu przedstawił wyniki leczenia pęcherza leniwego u dzieci za pomocą biofeedback'u . Podkreślał, że najważniejszym czynnikiem w leczeniu jest dobrze poinformowany i umotywowany pacjent.
W swoim drugim wystąpieniu prof. Khan omawiał problem nietrzymania moczu po prostatectomii. w leczeniu istotne znaczenie ma tylko zwieracz zewnętrzny i rehabilitacja mięśni przepony miednicy. Odradzał leczenie farmakologiczne, mogące powodować jedynie wzrost ciśnienia tętniczego (Gutron).
W dyskusji podkreślano długi okres leczenia zachowawczego - średnio 40 sesji. Czasami efekty ćwiczeń i elektromodulacji widoczne są dopiero po 8 miesiącach.
Prof. Bourcier podkreślał rolę aktywności fizycznej w powstawaniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Około 30% młodych, zdrowych pierwiastek, regularnie uprawiających sport ma objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (GSI). Ćwiczą wszystkie inne mięśnie ale nie mięśnie przepony miednicy.
Prof. Linda Cardozo z Wielkiej Brytanii omawiała wpływ substytucji hormonalnej na nietrzymanie moczu u kobiet. Podawanie estrogenów znacząco zmniejsza objawy gubienia moczu poprzez wzrost oporu cewkowego. Estrogeny podawane dopochwowo dodatkowo zmniejszają ilość zakażeń układu moczowego. Progesteron zaostrza objawy GSI, nasila częstomocz i nycturię.
Najbardziej zorganizowanego systemu zapobiegania i leczenia nietrzymania moczu dopracowała się Wielka Brytania. Całość programu finansowana jest przez rząd.
Powstało narodowe stowarzyszenie kontynencji. Jest wiele specjalnie przeszkolonych pielęgniarek, potrafiących leczyć za pomocą biofeedback'u. Przeprowadzane są imponujące akcje informacyjne i szkoleniowe. Np. szkoli się wszystkich trenerów aerobiku. aby w ćwiczeniach uwzględniali również ćwiczenia mięśni przepony miednicy.