Biuletyn nr 2

Miejsce badań urodynamicznych w diagnostyce odpływów pęcherzowo-moczowodowych

Leszek Piechuta

Wielokrotnie, w praktyce można spotkać pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, u których pomimo zabiegu reimplantacji refluksującego moczowodu nie uzyskuje się pełnej poprawny klinicznej czyli bądź nadal utrzymuje się odpływ, bądź jeśli nawet odpływ ustąpi - nadal obserwuje się nawroty zakażeń dróg moczowych, popuszczanie dzienne moczu czy moczenie nocne. z drugiej strony, dość częste przypadki, to ustępowanie odpływów, po skutecznym leczeniu zachowawczym zaburzeń funkcji pęcherza, często towarzyszących odpływom - jak parcia naglące z popuszczaniem dziennym moczu czy moczeniem nocnym, jak utrudnione oddawanie moczu z nieregularnym czy przerywanym strumieniem moczu, wymagające wspomagania mikcji tłocznią brzuszną.

Faktu te wydają się potwierdzać słuszność kilku znanych i uznanych prawd, po pierwsze - o istnieniu pewnej grupy odpływów pęcherzowo-moczowodowych będących jedynie elementem szerszego problemu klinicznego, po drugie - o czynnościowym podłożu dużej części odpływów pęcherzowo-moczowodowych i w końcu po trzecie - o potrzebie oceny czynnościowej dolnego odcinka dróg moczowych przed podjęciem decyzji o chirurgicznym leczeniu każdego odpływu. Nie można nie zgodzić się z takim podejściem, jeśli uznaje się podział odpływów na pierwotne oraz liczną grupę wtórnych, do której należy zaliczyć m.in. odpływy powstałe na podłożu zaburzeń neurogennych czy dysfunkcji nie neurogennej pęcherza lub przeszkody podpęcherzowej. Ianymi słowy, zawężenie odpływ pęcherzowo-moczowodowego do problemu czysto morfologicznego stwarza ryzyko przeoczenia szerszego i dużo ważniejszego kontekstu czynnościowego.

Natomiast wprzęgnięcie do diagnostyki odpływu oceny urodynamicznej, rozumianej w jak najszerszym aspekcie tj. wywiadu, badania fizykalnego dziecka, spojrzenia na wyniki badań obrazowych pod kątem oznak zaburzeń czynnościowych czy w końcu badań urodynamicznych - czyni dylemat lekarza opiekującego się dzieckiem z odpływem - kiedy operować, a kiedy leczyć zachowawczo - łatwiejszym do rozwiązania i to z kilku powodów.

Po pierwsze ze względu na przydatność badania urodynamicznego w ocenie czynności dolnego odcinka dróg moczowych i rozpoznaniu zaburzeń pracy pęcherza, mogących pośrednio rzucać światło na podłoże powstania odpływu.

Po drugie, ze względu na możliwość bezpośredniej oceny konkretnych okoliczności powstania odpływu, włączając w to precyzyjną ocenę momentu i ciśnienia wewnątrz pęcherzowego towarzyszącego jego powstaniu (co wymaga jednak równoczesnej oceny czynnościowej i radiologicznej).

Odpływ wymagający korekcji chirurgicznej to odpływ niskociśnieniowy . Skoro do powstania odpływu wystarczy niskie ciśnienie w pęcherzu, to fakt ten musi świadczyć o pierwotnej bądź wtórnej niekompetencji ujścia pęcherzowego moczowodu. Jeśli natomiast do powstania odpływu potrzebne jest wyższe niż fizjologiczne ciśnienie w pęcherzu (odpływ wysokociśnieniowy), może to przemawiać za prawidłowo funkcjonującym ujściem pęcherzowym moczowodu - stąd ewentualność jego korekcji chirurgicznej musi zejść na dalszy plan. W' tych przypadkach, w pierwszej kolejności warto rozważyć próbę obniżenia ciśnienia w pęcherzu.

Przepływ cewkowy jest w ręku doświadczonego klinicysty bardzo cennym narzędziem rozpoznania szeregu zaburzeń czynności dolnego odcinka dróg moczowych, niemniej nie jest on badaniem wystarczającym do określenia ciśnienia panującego w pęcherzu w czasie mikcji. Kształt krzywej przepływu cewkowego jest bowiem zależny nie tylko od ciśnienia wypieracza, ale i od oporu cewki i systemu zwieraczy. Dużo bardziej przydatna w tym względzie jest mikcjometria, pozwalająca określić ciśnienie wypieracza i tłoczni brzusznej w czasie mikcji.

W określeniu okoliczności powstania odpływów biernych, bardzo pomocna jest z kolei cystometria. Warto jednak pamiętać, iż obecność wysokiego odpływu może istotnie wpływać na zafałszowanie cewniku cystometrii. Wynik cystometru i kształt krzywej cystometrycznej zależy bowiem nie tylko od pojemności, podatności czy innych właściwości samego pęcherza, ale także od momentu, kiedy płyn wprowadzony w czasie cystometrii do pęcherza, zacznie w wyniku obecności odpływu, przedostawać się do górnych dróg moczowych. w efekcie, zarówno duży, wiotki pęcherz z odpływem pojawiającym w końcowej części fazy wypełniania pęcherza jak i mały, sztywny, grubościenny pęcherz z odpływem obecnym od początku fazy wypełzania, mogą cystometrycznie manifestować się bardzo podobnie (patrz ryciny obok).

Dlatego też, cystometria z równoczesnym podglądem RTG (video-cystometria) może uchronić badającego od mylnej interpretacji, co do właściwości badanego pęcherza moczowego. Badanie video-cystometryczne umożliwia ponadto uchwycenie przemijających i pojawiających się jedynie w czasie zwyżek ciśnienia w pęcherzu odpływów pęcherzowo-moczowodowych, a nie zawsze możliwych do uchwycenia w czasie konwencjonalnej cystografii mikcyjnej.

Precyzyjne określenie zalegania moczu po mikcji, wskutek obecności odpływu i towarzyszącego mu spływu moczu z moczowodu do pęcherza po zakończeniu mikcji, może być trudne w czasie konwencjonalnego badania cystograficznego (wyłączywszy badanie seriograficzne). Badanie video-cystometryczne, z możliwością podglądu rentgenowskiego w czasie i bezpośrednio po mikcji, skutecznie niweluje tą niedogodność.

Przełożenie praktyczne czynnościowego podejścia do problemu leczenia odpływów wo moczo-wodowych, to - po pierwsze - szersze rozumienie leczenia zachowawczego odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. Podawanie leków przeciwbakteryjnych przez okres 1 roku lub kilku lat, to sposób leczenia zachowawczego, wystarczający jedynie w przypadku odpływów pierwotnych, natomiast w przypadku odpływów wtórnych powstałych na podłożu zaburzeń pracy pęcherza, należy obok podawania leków przeciwbakteryjnych starać się dodatkowo skutecznie korygować niekorzystne zjawiska wynikające z istnienia zaburzeń funkcji dolnego odcinka dróg moczowych lub przeszkody podpęcherzowej. Jeśli po skutecznej - w wyniku leczenia zachowawczego korekcji zaburzeń pracy dolnego odcinka dróg moczowych, w kontrolnych badaniach nadal utrzymuje się odpływ, wskazuje to na potrzebę jego chirurgicznego leczenia.

Ponadto - jeśli w chwili rozpoznania odpływu stwierdza się obok oznak zaburzeń funkcji dolnego odcinka dróg moczowych towarzyszących odpływowi, cechy uszkodzenia miąższu nerkowego powstałego w wyniku odpływu pęcherzowo-moczowodowego, to w obliczu konieczności podjęcia pilnego i radykalnego leczenia chirurgicznego odpływu, nie należy zapominać o równoległym leczeniu dysfunkcji pęcherza. Przyczyni się to do lepszego efektu zabiegu chirurgicznego.

Warto wspomnieć, iż w Pracowni Urodynamicznej Sophia Childrens Hospital w Rotterdamie (gdzie autor niniejszego opracowania odbywał kilkumiesięczny staż) wszystkie badania cystometryczne wykonywane są z równoczesnym podglądem rentgenowskim. w Klinice urologicznej wspomnianego szpitala w Rotterdamie, jak i w wielu innych ośrodkach urologicznych w Holandii, nie jest możliwe zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu antyrefluksoivego bez uprzedniej, obligatoryjnej oceny urodynamiczej. Bardzo cieszy, iż w niektórych ośrodkach w Polsce postępowanie takie staje się również rutyną.