Moczenie nocne
Moczenie nocne (enuresis nocturna) jest najczęstszym urologicznym problemem u dzieci. W grupie wiekowej 4 latków, co 3 dziecko moczy się w nocy, w wieku 5-6 lat jeszcze, co 5 dziecko. W wieku 7 lat przeciętnie, co 10 dziecko ma problemy z moczeniem nocnym.Moczenie nocne nie jest schorzeniem stanowiącym zwykle zagrożenie dla zdrowia bądź życia pacjenta, i chyba właśnie, dlatego nie poświęca mu się należytej uwagi. A przecież utrzymujące się moczenie może u dziecka spowodować zaburzenia emocjonalne, być przyczyną nieprawidłowych kontaktów z rówieśnikami i konfliktów w rodzinie. Najlepiej wiedzą o tym dzieci dotknięte tym problemem i ich najbliżsi, mający do czynienia z mokrym łóżkiem.
Dodatkowym elementem powodującym spore zamieszanie jest niejednorodne traktowanie moczenia nocnego przez specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Jeżeli dziecko trafi z problemem moczenia do psychologa lub psychiatry, to zwykle podejmowane są próby wyjaśnienia przyczyny moczenia nocnego jako zaburzenia związanego ze sferą emocjonalną dziecka, nieprawidłowymi stosunkami panującymi w rodzinie.
Jeżeli lekarzem pierwszego kontaktu jest neurolog, to może wiązać moczenie ze zwiększoną nadpobudliwością dziecka lub schorzeniem układu nerwowego. Z kolei nefrolog lub urolog stara się znaleźć przyczynę moczenia w obrębie układu moczowego. W związku z tym dzieci z moczeniem nocnym nie są traktowane w jednakowy sposób.
Oczywiście nie znaczy to, że moczenie nocne u wszystkich dzieci jest spowodowane tą samą przyczyną. Moczenie może być związane z różnymi schorzeniami, może też być jedynym odchyleniem od stanu prawidłowego. I dlatego tak ważne jest jednolite postępowanie diagnostyczne, aby odpowiednio zakwalifikować dziecko do dalszego leczenia. Tylko wtedy możemy liczyć na dobre efekty terapii.
Moczenie nocne u dziecka nie jest spowodowane jedną przyczyną. Może być objawem wady układu moczowego, zakażenia dróg moczowych, chorób układu nerwowego, chorób nerek, cukrzycy. Zwykle u tych dzieci współistnieją zaburzenia oddawania moczu w ciągu dnia (moczenie dzienne i nocne). W grupie pacjentów zgłaszających się z powodu moczenia nocnego jest to jednak niewielki odsetek dzieci.
W większości wypadków moczenie nocne ma charakter izolowanego schorzenia, zwłaszcza jeżeli nie towarzyszy moczeniu nocnemu moczenie dzienne (popuszczanie moczu w dzień). Jednak u każdego dziecka należy koniecznie wykluczyć współistnienie wyżej wymienionych schorzeń. Przeoczenie ich może spowodować wtórne zmiany w obrębie układu moczowego.
Pacjenci z moczeniem nocnym, u których wykluczono obecność wad anatomicznych, zakażeń układu moczowego oraz zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, są często kwalifikowani do dalszej obserwacji i oczekiwania aż problem samoistnie ustąpi. Dane statystyczne potwierdzają opinię, że dzieci z izolowanym moczeniem nocnym stopniowo "wyrastają" z tego problemu. W grupie pacjentów z moczeniem nocnym co roku moczenie ustępuje u ok. 15% dzieci bez stosowania leczenia. Jednak utrzymywanie się moczenia nocnego, nawet jeżeli jest ono tylko "niewinnym", przejściowym zaburzeniem, jest dla dziecka i całej rodziny bardzo dużym stresem. Im dziecko starsze, tym bardziej pewne, że może dojść do wystąpienia wtórnych zaburzeń emocjonalnych spowodowanych utrzymującym się moczeniem.
U tych dzieci stwierdza się nadmierną nerwowość, trudności z koncentracją, gorszy kontakt z rówieśnikami. Często w takich sytuacjach moczenie nocne jest błędnie traktowane jako moczenie na tle psychogennym. Jednak u dziecka z moczeniem pierwotnym, czyli od urodzenia i bez dłuższego okresu, kiedy było suche, zaburzenia emocjonalne należy traktować jako skutek moczenia a nie przyczynę. ¦wiadczy o tym najlepiej fakt, że u dziecka, u którego udało się opanować moczenie ustępują wszelkie problemy natury psychogennej.
Istnieje oczywiście grupa pacjentów z moczeniem nocnym na tle psychogennym, ale nie jest ona tak liczna jak do niedawna sądzono i głównie dotyczy dzieci z moczeniem wtórnym. Moczenie wtórne oznacza sytuację, gdy w rozwoju dziecka był dłuższy okres świadomej kontroli oddawania moczu (np. pół roku).
Również w tym przypadku przed zakwalifikowaniem dziecka do grupy pacjentów z moczeniem psychogennym należy zawsze wykluczyć inne przyczyny moczenia (zakażenie układu moczowego, choroby nerek, choroby układu nerwowego) i dopiero wtedy skierować dziecko na konsultację do psychologa lub psychiatry.
W przeszłości istniało wiele teorii, które próbowały wyjaśnić etiologię moczenia nocnego. Moczenie nocne tłumaczono nieprawidłowym budzeniem się z głębokiego snu, zaburzeniami emocjonalnymi dziecka, błędami wychowawczymi. Jednak żadna z nich nie została potwierdzona naukowo.
Nie znaleziono zależności między zaburzeniami snu, a występowaniem moczenia lub nieprawidłowym zapisem EEG kojarzącym się z epizodami moczenia nocnego.
Wprowadzenie badań urodynamicznych do diagnostyki zaburzeń oddawania moczu u dzieci pozwoliło na dokładne poznanie czynności dolnych dróg moczowych i umożliwiło wyjaśnienie przyczyn mimowolnego moczenia dziennego i nocnego u następnej dużej liczby dzieci. Prawidłowa czynność dróg moczowych zależy od odpowiedniej dojrzałości szlaków i ośrodków obwodowego i centralnego układu nerwowego.
Jeżeli dochodzi do opóźnienia dojrzewania tych skomplikowanych mechanizmów regulujących pracę dolnych dróg moczowych, dziecko nie jest w stanie kontrolować w pełni oddawania moczu.
Najczęstszą przyczyną mimowolnego moczenia nocnego z towarzyszącym moczeniem dziennym jest wzmożone czucie w pęcherzu ze zmniejszoną pojemnością cystometryczną pęcherza oraz niestabilność wypieracza objawiająca się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu. Zmiany te można stwierdzić badaniem urodynamicznym. Powodują one występowanie gwałtownego, nagłego uczucia silnego parcia na pęcherz doprowadzającego do mimowolnego oddania moczu. Aby nie dopuścić do zmoczenia bielizny moczu, dziecko wypracowuje różnorodne sposoby mające na celu chwilowe wstrzymanie mimowolnej mikcji. Najczęściej polega to na krzyżowaniu nóg, przywodzeniu ud, siadaniu na pięcie. Tego typu zachowanie dziecka określa się jako objaw kucania. Zwiększenie napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy hamuje na zasadzie odruchu z ośrodka krzyżowego skurcz wypieracza i w ten sposób dziecko stara się walczyć z pęcherzem.
Rodzice zwykle interpretują tego typu zachowanie dziecka jako jego lenistwo, gapiostwo, a nawet posądzają dziecko o złą wolę. W rzeczywistości jest tak, że pęcherz moczowy nie poddaje się w pełni świadomej kontroli. U tych dzieci czucie potrzeby oddania moczu pojawia się nagle, bez uprzedzenia i zwykle towarzyszy temu mimowolny skurcz pęcherza moczowego powodujący popuszczenie moczu.
Na podstawie wyników badań prowadzonych w ostatnich latach można przyjąć, że przyczyna moczenia nocnego u większości dzieci leży w nieodpowiedniej proporcji pojemności pęcherza moczowego i objętości moczu nocnego. Zwykle mamy do czynienia ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego (dzieci, u których przeważnie współistnieje moczenie dzienne), albo z sytuacją, gdy pęcherz o prawidłowej pojemności nie jest w stanie utrzymać do rana zbyt dużej ilości moczu.
Głęboki sen i trudności z budzeniem się - często zgłaszane przez rodziców jako przyczyna moczenia - rzeczywiście występują u wielu dzieci moczących się w nocy. Nie jest to jednak przyczyna moczenia, gdyż również niektóre dzieci nie moczące się do łóżka mają bardzo głęboki sen. Gdyby dziecko moczące się, reagowało na wypełniony pęcherz, zmuszałoby to dziecko do wstawania i oddawania moczu w nocy do ubikacji - co nie jest sytuacją prawidłową.
W związku z różnorodną etiologią, wszyscy pacjenci zgłaszający się z zaburzeniami oddawania moczu powinni być poddani dokładnej ocenie, aby zaplanować odpowiednio dla każdego pacjenta dalszą diagnostykę. Diagnostyka różnicowa ma podstawowe znacznie w leczeniu moczenia.
Rozpoznanie zaburzeń czynnościowych jako przyczyny moczenia nocnego musi być poprzedzone wykluczeniem innych chorób mogących być przyczyną zaburzeń świadomego kontrolowania oddawania moczu.
Po dokładnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodziców, po zbadaniu dziecka i po wykonaniu koniecznych w danej sytuacji badań dodatkowych powinno się zawsze wykluczyć wadę anatomiczną układu moczowego, zakażenie dróg moczowych, choroby nerek, choroby układu nerwowego, cukrzycę.
Wizyta u lekarza jest konieczna, jeżeli po ukończeniu 3 - 4 roku życia dziecko nadal się moczy, a ponadto:
- moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne (popuszczanie moczu między normalnym oddaniem moczu - czyli dziecko ma w dzień mokre majtki). Ten objaw może świadczyć o obecności wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń dróg moczowych lub być wynikiem nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych
- dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez wyraźnej przyczyny z jednoczesnym częstszym oddawaniem moczu i trudnościami z wstrzymaniem moczu, zgłasza dolegliwości w trakcie oddawania moczu ( ból, pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie dróg moczowych.
- pojawienie się moczenia nocnego po okresie, gdy dziecko prawidłowo kontrolowało oddawanie moczu. Wtedy możemy mieć do czynienia z zaburzeniami natury psychogennej lub neurogennej.
Wykonanie dalszych badań jest uzależnione od wyników wyżej wymienionych badań i dotyczy niewielkiej grupy pacjentów.
Lekarze w kontakcie z dzieckiem w wieku 4 - 5 lat powinni bardziej aktywnie zbierać wywiad chorobowy dotyczący zaburzeń oddawania moczu, gdyż często rodzice traktują moczenie nocne jako objaw konfliktów w rodzinie i sami nie zgłaszają tego problemu, uważając go za coś "wstydliwego" dla całej rodziny.
Ten pogląd ma zresztą odzwierciedlenie w zbyt częstym stawianiu rozpoznania u dzieci z moczeniem nocnym - "moczenie na tle psychogennym". Aż 40% dzieci zgłaszających się do Placówek Urodynamicznych, u których stwierdzono wcześniej moczenie na tle psychogennym badanie urodynamiczne wykrywa zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych. Jeżeli zastosowana w takich przypadkach psychoterapia nie odnosi oczekiwanych efektów, jest to dodatkowym źródłem frustracji dla całej rodziny, a przede wszystkim dla dziecka. Dlatego takie rozpoznanie może być postawione dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych moczenia: anatomicznych bądź czynnościowych.
Moczenie nocne nie powinno być traktowane jako rozpoznanie, a jedynie jako objaw jednego z wielu czynników etiologicznych. Ma to podstawowe znaczenie w kwalifikowaniu pacjentów zgłaszających się z powodu moczenia nocnego do dalszego leczenia. Brak prawidłowej kwalifikacji wpływa na niepowodzenie leczenia.
Z wyżej omówionych przyczyn moczenia nocnego wynikają stosowane obecnie metody leczenia.
U dzieci ze zmniejszoną pojemnością pęcherza moczowego i współistniejącymi zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych stosuje się leki regulujące pracę pęcherza moczowego. U dzieci ze zwiększoną ilością moczu nocnego stosuje się leki normujące zagęszczanie moczu w godzinach nocnych. Jeżeli moczeniu nocnemu towarzyszy moczenie dzienne nie należy koncentrować się na leczeniu moczenia nocnego, nawet gdy rodzice wysuwają ten problem na pierwszy plan. Należy znaleźć przyczynę zaburzeń oddawania moczu, a następnie wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe. W pierwszej kolejności nastąpi poprawa w moczeniu dziennym, a dopiero po pewnym czasie ustąpi moczenie nocne.
Z wyników leczenia moczenia nocnego będziemy tylko wtedy zadowoleni, jeżeli do określonego rodzaju schorzenia zastosujemy odpowiednie metody terapeutyczne.
Rodzice i dziecko powinni być dokładnie poinformowani o rodzaju schorzenia, wybranej metodzie leczenia i o stosowanym leku.