Biuletyn nr. 3

Diagnostyka urodynamiczna u dzieci z nawracającymi zakażeniami układu moczowego.

Grzegorz Paruszkiewicz

Artykuł omawia zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych, które stwierdza się u dzieci z nawracającymi zakażeniami układu moczowego (ZUM). ZUM znajdują się na drugim miejscu wśród chorób infekcyjnych u dzieci (po zakażeniach układu oddechowego). Wiele problemów zarówno diagnostycznych jak i terapeutycznych stwarzają zwłaszcza pacjenci z nawrotami zakażeń, mimo prawidłowo prowadzonego leczenia. Diagnostyka obrazowa wykrywa u około 50% dzieci z ZUM wady układu moczowego. Najczęstszą z nich są odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM). Natomiast u co drugiego dziecka wynik badania usg i rtg jest prawidłowy. Wykonując badania urodynamiczne u dzieci z nawracającymi zakażeniami układu moczowego okazało się, że istotną rolę w etiologii infekcji odgrywa właśnie nieprawidłowa czynność dolnych dróg moczowych.

Osiągnięcie świadomej kontroli nad czynnością dolnych dróg moczowych jest związane z prawidłowym dojrzewaniem szlaków i ośrodków obwodowego i centralnego układu nerwowego. Jeżeli dochodzi do opóźnienia dojrzewania tych skomplikowanych mechanizmów regulacyjnych, dziecko nie jest w stanie kontrolować w pełni oddawania moczu. Wynikiem tego są zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych. Podstawowym problemem są skurcze ściany pęcherza występujące okresowo w fazie gromadzenia moczu, których dziecko nie może w sposób świadomy zahamować. Skurcz spontaniczny powoduje wzrost ciśnienia śródpęcherzowego, który jest odbierana jako pojawienie się gwałtownego, nagłego uczucia silnego parcia na pęcherz. Prowadzi to zwykle do mimowolnego oddania moczu. Aby nie dopuścić do zmoczenia bielizny, dziecko wypracowuje różnorodne sposoby mające na celu chwilowe wstrzymanie mimowolnej mikcji. Najczęściej polega to na krzyżowaniu nóg, przywodzeniu ud, siadaniu na pięcie, co pomaga zwiększyć napięcie zwierac za zewnętrznego cewki moczowej. Tego typu zachowanie dziecka określa się jako objaw "kucania". W ten sposób dziecko stara się "walczyć z pęcherzem". Okazuje się, że zwiększenie napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy nie tylko powoduje wzrost ciśnienia śródcewkowego, ale również hamuje na zasadzie odruchu z ośrodka krzyżowego mikcji skurcz wypieracza.

Jeżeli u coraz starszego dziecka nadal występuje niestabilność wypieracza i w związku z tym tendencja do powstrzymywania mimowolnego oddawania moczu utrzymuje się dłużej, wtedy dochodzi do powstania wtórnej dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej oraz okresowych, znacznych zwyżek ciśnienia śródpęcherzowego. Prowadzi to następnie do powstania czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, zalegania moczu w pęcherzu po mikcji oraz przerostu ściany pęcherza moczowego (trabekulacja). Dlatego też u tych dzieci rodzice zwracają uwagę na nieregularny, przerywany strumień moczu, trudności z rozpoczęciem mikcji.

U pacjentów z nieprawidłową kontrolą nadczynnością dolnych dróg moczowych stwierdza się najczęściej w badaniu urodynamicznym wzmożone czucie w pęcherzu ze zmniejszoną pojemnością cystometryczną pęcherza, niestabilność wypieracza objawiającą się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu oraz podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe w trakcie mikcji. W bardziej zaawansowanych przypadkach dołącza się dyskoordynacja wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza zewnętrznego celki moczowej podczas skurczu wypieracza. Na ryc. 1 przedstawiono wynik badania cystometrycznego u dziecka z nawracającymi zakażeniami układu moczowego. Badanie cystometryczne wykazało wzmożone czucie w pęcherzu moczowym, liczne skurcze spontaniczne wypieracza w fazie gromadzenia moczu oraz zmniejszoną pojemność cystometryczną.



Przedstawione powyżej zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych są właśnie przyczyną nawracających zakażeń dróg moczowych. Krótka cewka moczowa u dziewczynek jest czynnikiem sprzyjającym zakażeniom. Błona śluzowa części dystalnej cewki moczowej jest skolonizowana bakteriami wnikającymi drogą wstępującą z krocza. Podczas prawidłowej mikcji, strumień moczu wypłukuje bakterie z cewki moczowej na zewnątrz. Natomiast w wyniku nieprawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej strumień moczu jest nieregularny, przerywany a przepływ ma charakter turbulentny. Skurcz zwieracza zewnętrznego wywołuje krótkotrwałe wstrzymanie mikcji i mocz cofa się z cewki moczowej do pęcherza wraz z bakteriami znajdującymi się na błonie śluzowej. Podwyższone ciśnienie śródpęcherzowe podczas skurczów spontanicznych wypieracza powoduje chwilowe pogorszenie przepływu w naczyniach krwionośnych ściany pęcherza i błona śluzowa jest gorzej ukrwiona. W wyniku tego zaopatrzenie w przeciwciała jest nied ostateczne i powierzchniowe czynniki odpornościowe mające chronić błonę śluzową dolnych dróg moczowych przed infekcją są osłabione. Również niski poziom estrogenów u dziewczynek przed okresem pokwitania jest czynnikiem mającym znaczenie w niedostatecznej miejscowej barierze odpornościowej .

Utrzymująca się niestabilność wypieracza prowadzi do stopniowego przerostu ściany pęcherza, trabekulacji, tworzenia się pseudouchyłków, co również sprzyja nawrotom infekcji. Z kolei przewlekły stan zapalny ściany pęcherza nasila zaburzenia czynnościowe w obrębie dolnych dróg moczowych. W mechanizmie błędnego koła dochodzi do utrwalenia nieprawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej i nawet do pojawiania się zmian w górnych drogach moczowych (zespół Hinmana). Dodatkowym elementem sprzyjającym utrzymywaniu się zakażenia jest zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji. Niepełne opróżnianie pęcherza jest spowodowane dysfunkcją pęcherzowocewkową, która stanowi czynnościową przeszkodę podpęcherzową.

Należy pamiętać, że nieprawidłowa koordynacja wypieraczowo-zwieraczowa u dzieci może być nie tylko efektem niestabilności wypieracza. Dolegliwości bólowe w trakcie mikcji związane ze stanem zapalnym dolnych dróg moczowych mogą prowadzić do nawyku powstrzymywania oddawania moczu i rozkojarzenia czynności dolnych dróg moczowych. Zdarzają się również pacjenci mający tendencję do wstrzymywania mikcji na tle psychogennym, ale tego typu rozpoznanie może być postawione dopiero po wykluczeniu innych czynnościowych przyczyn dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej.

U dzieci z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych występują charakterystyczne objawy kliniczne (epizody naglących parć, mimowolne moczenie). Dlatego też diagnostyka zakażeń układu moczowego powinna się opierać na dokładnym wywiadzie chorobowym. W wywiadzie konieczne jest ustalenie, czy zaburzenia oddawania moczu występują u dziecka stale, niezależnie od tego, czy wyniki badań moczu są prawidłowe czy nie. Tego typu objawy przemawiają za pierwotną przyczyną dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej jako czynnika etiologicznego zakażeń układu moczowego. Natomiast jeżeli zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych (np. moczenie dzienne i nocne, naglące parcia) pojawiają się tylko w trakcie infekcji układu moczowego, świadczy to o wtórnej do zakażenia nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych.

Rozstrzygające znaczenie w diagnostyce zaburzeń oddawania moczu ma badanie urodynamiczne. Urodynamika wykazała współzależność między występowaniem zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych a zakażeniami układu moczowego. Badania urodynamiczne umożliwiają wykluczenie anatomicznej przeszkody podpęcherzowej, pozwalają dokładnie zidentyfikować czynnościowe zaburzenia występujące zarówno podczas gromadzenia moczu, jak i w fazie mikcji, których nie można rozpoznać za pomocą innych metod diagnostycznych. Ponadto ułatwiają kontrolowanie przebiegu leczenia farmakologicznego. Jednak ze względu na częste współistnienie odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci zakażeniami układu moczowego, w pierwszej kolejności powinny być wykonane badania radiologiczne, a dopiero potem należy skierować dziecko na badania urodynamiczne. Jeżeli u dziecka z nawracającymi zakażeniami układu moczowego wykonane badanie urodynamiczne wykazuje obecność zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, pozwala to uzupełnić leczenie zachowawcze o leki przywracające prawidłową czynność pęcherza i cewki moczowej. Ponadto przydatną metodą leczenia zachowawczego - znacząco wspomagającą leczenie farmakologiczne - jest u tych pacjentów trening pęcherza i metoda biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback}.

Wnioski:

Uwzględnienie badań urodynamicznych w diagnostyce nawracających zakażeń układu moczowego u dzieci umożliwia wykrycie czynnościowych zaburzeń w obrębie pęcherza moczowego i cewki moczowej, będących istotnym czynnikiem w etiologii infekcji.

Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych powinny być częściej brane pod uwagę jako przyczyna nawracających zakażeń dróg moczowych u dzieci.