Biuletyn nr. 3

Zastosowanie ćwiczeń "biofeedback" - biologicznego sprzężenia zwrotnego, w leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci, spowodowanych nieprawidłową dynamiką defekacji.

Stanisław Pieczarkowski

Przewlekłe zaparcia i zaparcia z brudzeniem stolcem w grupie dzieci ponad 3 letnich stanowią istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Według danych amerykańskich zaparcia są powodem około 25% wizyt w Poradniach Gastrologicznych.

Zaparcia u dzieci tylko w około 5%-10% przypadków są objawem choroby organicznej. Znacznie częściej, bo w około 90%-95%, są wynikiem idiopatycznych zaburzeń czynnościowych.

Mechanizm odpowiedzialny za występowanie zaparć czynnościowych nie jest w pełni wyjaśniony. Przyjęło się rozróżnienie zaparć czynnościowych związanych ze zwolnieniem pasażu w całym jelicie grubym (sIow transit constipation), od zaparć, w których ma miejsce odcinkowe zwolnienie pasażu w esicy i prostnicy (outlet obstricction) związane najczęściej z paradoksalnym obkurczeniem zewnętrznego zwieracza odbytu (ZZO) i brakiem rozluźniania mięśni dna miednicy w czasie defekacji. Według danych z piśmiennictwa ten drugi mechanizm, zwany również dyssynergią ano-rektalną czy dyssynergią dna miednicy z nieprawidłową dynamiką defekacji, odpowiada za około 30%-50% zaparć czynnościowych u dzieci.

Jak się powszechnie uważa, w powstawaniu zaburzeń o ty piedyssynergii dna miednicy, z paradoksalną reakcją skurczoną ZZO, mogą odgrywać rolę czynniki psychiczne. Przemawia za tym wzrost częstości zaparć w okresie gdy dziecko uczy się kontroli oddawania stolca (okres przejścia z czynności odruchowej na kontrolowaną warunkową) i z jakichś powodów tego unika (ból, strach, przeciwstawienie się rodzicom), oraz w okresie gdy zaczyna uczęszczać do szkoły (przetrzymywanie stolca). Retencja stolca z czasem prowadzi do upośledzenia czucia prostniczego (jest to efekt długotrwałego ucisku na anodermę czuciową), i do przykrego dla dziecka (i jego rodziny) zjawiska - nasilającego się brudzenia stolcem.

Tradycyjne leczenie zaparć z zastosowaniem diety bogato resztkowej, diety i środków rozluźniających stolec czy ułatwiających jego ewakuację, stosowane było od dawna ze zmiennym powodzeniem. Wprowadzenie do leczenia zaparć spowodowanych dyssvnergią dna miednicy ćwiczeń biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback), poprawiło efekty terapeutyczne. Metoda ta polega na wypracowaniu prawidłowej kontroli czynności, w zależności od potrzeb biologicznych. W tym wypadku celem ćwiczeń biofeedback jest nauka rozluźniania zewnętrznego zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy.

Niezbędne jest spełnienie trzech warunków by ćwiczenie biofeedback było skuteczne: po pierwsze czynność fizjologiczna, która będzie poddawana kontroli musi być w sposób ciągły monitorowana (zapis ciśnienia w kanale odbytu), po drugie zmiany czynności muszą być odbierane wzrokowo lub/ i akustycznie przez osobę poddawaną treningowi (skurcz, rozkurcz), po trzecie badana osoba musi mieć motywację do uczenia się modyfikowania tej czynności fizjologicznej.

Elementy ćwiczeń biofeedback w leczeniu zaparć związanych z paradoksalnym skurczem ZZO, oparte głównie o zapis manometryczny, były już stosowane w Klinice Pediatrii Gastroenterologii i Żywienia Polsko Amerykańskiego IP w Krakowie ponad 2 lata temu. Było to możliwe po rozpoczęciu współpracy w zakresie gastroenterologii z ośrodkiem harwardzkim w Bostonie i odbytym tam szkoleniu. Od roku prowadzone jest w naszej klinice badanie randomizowane objęte programem KBN, w którym dodatkowym elementem ćwiczeń biofeedback, oprócz zapisu manometrycznego, jest zintegrowany zapis EMG z okolicy odbytu.

Jak w praktyce wygląda kwalifikacja do ćwiczeń biofeedback ?

Do leczenia tą metodą są kwalifikowane dzieci z zaparciami czynnościowymi o typie dyssynergii dna miednicy z nieprawidłową dynamiką defekacji, co stwierdzamy w oparciu o ocenę radiologiczną pasażu w jelicie grubym (zwolnienie prostniczo-esicze) i manometrię anorektalną (paradoksalny skurcz ZZO w czasie prób defekacji). Spełniony musi być jeszcze jeden bardzo ważny warunek: dzieci te muszą być na tyle dojrzałe by móc zrozumieć przebieg ćwiczeń i mieć motywację do pracy.

Z perspektywy już przeprowadzonych ćwiczeń mogę stwierdzić, że dojrzałość emocjonalna dziecka i chęć współpracy jest kluczem do uzyskania pozytywnych efektów, a arbitralnie przyjęta w wielu publikowanych badaniach granica wieku dla dzieci - 5 lat - budzi wątpliwości.

Jaki jest przebieg ćwiczenia biofeedback?

Pierwszym elementem jest przeprowadzenie badania anomanometrvcznego zestawem złożonym z cewnika przepływowego 4-kanałowego z balonem umieszczonym na końcu. Celem manometrii jest między innymi: ocena czucia prostniezego (najmniejszej wyczuwalnej objętości, maksymalnej tolerowanej objętości), ocena dynamiki defekacji, a więc zachowania się ciśnień rejestrowanych w czasie defekacji (czy ZZO nie jest paradoksalnie obkurczany?).

Drugim elementem jest wyjaśnienie dziecku w czasie wspólnej analizy zapisu manometrycznego popełnianych przez nie błędów. Sprowadza się to głównie do wyjaśnienia zależności zapisu od konkretnej reakcji fizjologicznej, np. skurcz to unoszenie się krzywej zapisu, rozkurcz to jej opadanie.

Trzecim elementem jest właściwe ćwiczenie biofeedback relaksacji ZZO, w czasie którego dziecko wykonuje 20-25 prób defekacji w czasie 30-40 minutowych seansów. Takich spotkań odbywa się zwykle kilka w ciągu kolejnych dni. Właściwym sprzężeniem zwrotnym jest obserwowany przez dziecko na ekranie monitora czytelny sygnał komputerowo przetworzonego zapisu ciśnienia, rejestrowanego w prostnicy i odbytnicy oraz aktywności mioelektrycznej ZZO (EMG).

Za zadawalający efekt terapii uznawane jest prawidłowe rozluźnianie zwieracza zewnętrznego bez sprzężenia zwrotnego, stwierdzane w czasie dwóch kolejnych spotkań, jak również obiektywna poprawa w jakości i częstości oddawanego stolca.

Jak w przypadku każdej metody leczniczej istotna jest odpowiedź na proste pytanie, czy to jest skuteczne?

W piśmiennictwie przeważają pozytywne opinie na temat skuteczności ćwiczeń biofeedback w leczeniu zaparć u dzieci. Szczególnie zwraca się uwagę na szybką poprawę w odniesieniu do metody tradycyjnej.

Biofeedback to metoda wymagająca na pewno specjalistycznej, ścisłej kwalifikacji wstępnej, przeszkolonego personelu, odpowiedniej aparatury i warunków lokalowych. Dlatego w obecnych naszych realiach jest metodą drogą. W Polsce jest stosowana u dzieci z zaparciami w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii CM UJ w Krakowie.

W krajach wysoko rozwiniętych gdzie dostępne są indywidualne aparaty do ćwiczeń biofeedback a ich koszt zwracany przez firmy ubezpieczeniowe metoda ta jest powszechniejsza.

Należałoby dodać, że metoda ćwiczeń biofeedback jest stosowana ze zmiennym powodzeniem u dzieci z nietrzymaniem stolca. Celem w tym wypadku jest wzmocnienie siły skurczowej ZZO i poprawa czucia prostniczego. Osiągane efekty pomimo, iż sam cel ćwiczenia jest bardziej zrozumiały niż nauka rozluźniania (skurcz to czytelne na ekranie monitora unoszenie się krzywej ciśnienia), są często mierne ze względu na to, że nietrzymanie stolca u dzieci w ponad 90% ma podłoże organiczne i jest wyrazem istotnych uszkodzeń anatomicznych i neuronalnych.