URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 3

Pęcherz neurogenny u dzieci - diagnostyka.

Grzegorz Paruszkiewicz

Bardzo ważną grupę pacjentów kwalifikowanych do badań urodynamicznych stanowią dzieci z neurogennymi zaburzeniami mikcji, spowodowanymi najczęściej przepukliną oponowo-rdzeniową. Dzięki wprowadzeniu bardziej skutecznych metod chirurgicznego leczenia wodogłowia znacznie zmalała umieralność z przyczyn neurologicznych. W związku z tym problemy urologiczne, a zwłaszcza nietrzymanie moczu i nawracające zakażenia układu moczowego stały się obecnie jednym z głównych punktów zainteresowania lekarzy opiekujących się tymi dziećmi. Szczególnej uwagi wymaga zapobieganie uszkodzeniu górnych dróg moczowych. Dlatego konieczna jest zarówno dokładna diagnostyka i kontrola pęcherza neurogennego, jak i ocena stanu czynności nerek. Celem badania urodynamicznego u dzieci z pęcherzem neurogennym jest przede wszystkim wychwycenie zaburzeń czynności pęcherza i cewki moczowej prowadzących do uszkodzenia górnych dróg moczowych. Określa się je jako czynniki ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych. Zalicza s ię do nich następujące zmiany:
  • hiperrefleksja wypieracza (obecność skurczów spontanicznych w fazie gromadzenia moczu),
  • dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa (brak prawidłowej koordynacji wypieraczowo-zwieraczowej podczas mikcji),
  • wysokie ciśnienie śródpęcherzowe w trakcie wycieku moczu z pęcherza (leak point pressure>40 cm H2O),
  • obniżona podatność ściany pęcherza moczowego.
Diagnostyka urologiczna pacjenta z pęcherzem neurogennym powinna obejmować badanie ogólne moczu i posiew moczu, oznaczenie fonogramu, mocznika, kreatyniny, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, USG układu moczowego, cystografię i badanie urodynamiczne. Jeżeli wynik USG jest nieprawidłowy lub w badaniu cystograficznym stwierdzono odpływy pęcherzowo-moczowodów e diagnostykę należy uzupełnić o badanie urograficzne. Dodatkowo u części pacjentów - w zależności od wyników powyższych badań - mogą istnieć wskazania do uzupełnienia diagnostyki urologicznej o badanie izotopowe nerek, badanie endoskopowe, a także diagnostykę obrazową układu nerwowego (CT, MRI) oraz badanie przewodnictwa potencjałów wywołanych.

W ocenie czynności pęcherza neurogennego istotną rolę odgrywa również dokładna obserwacja dziecka. Jeden dzień w miesiącu rodzice powinni poświęcić na sprawdzenie:
  • jak długo dziecko jest "suche",
  • czy dziecko samodzielnie oddaje mocz silnym lub słabym, przerywanym strumieniem, bądź tylko kroplami,
  • czy wyciek moczu występuje w trakcie kaszlu, wysiłku lub podczas rehabilitacji dziecka,
  • jeżeli prowadzone jest cewnikowanie przerywane, należy okresowo mierzyć ilości moczu cewnikowanego oraz obserwować, jak długo jest sucha pielucha po cewnikowaniu,
  • jeżeli dziecko oddaje mocz samodzielnie (np. za pomocą tłoczni brzusznej) - okresowo pomiar ilości moczu oddawanego na porcję.
Pacjenci zaliczeni na podstawie badania urodynamicznego do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia zmian w górnych drogach moczowych - niezależnie od wyników badań RTG wymagają wczesnego zastosowania leczenia w postaci podawania leków antycholinergicznych i cewnikowania przerywanego. Odpowiednio wcześnie wprowadzone leczenie zachowawcze nie tylko zapobiega powstawaniu niekorzystnych zmian w górnych drogach moczowych, ale również może przyczynić się do ustąpienia odpływów pęcherzowo-moczowodowych i zmniejszenia stopnia wodonercza oraz zmniejszenia nasilenia zakażeń układu moczowego.

Tak samo ważnym elementem leczenia jak wczesne przeprowadzenie diagnostyki jest stałe monitorowanie terapii z zastosowaniem diagnostyki urodynamicznej. Okresowo wykonywane kontrolne badania urodynamiczne pozwalają nie tylko potwierdzić skuteczność wybranej metody leczenia, ale również pomagają wychwycić pojawiające się niekorzystne zmiany czynności dolnych dróg moczowych. Dotyczy to szczególnie dzieci, u których w kontrolnych badaniach USG stwierdza się stopniowe poszerzenie górnych dróg moczowych lub zwiększa się pojemność pęcherza oraz nasilają się zakażenia układu moczowego. Jeżeli w kolejnym badaniu urodynamicznym pojawia się hiperrefleksja wypieracza lub zwiększa się ciśnienie śródpęcherzowe podczas wycieku moczu z pęcherza, to w takiej sytuacji należy również wykonać kontrolną cystografię.

W zależności od uzyskiwanych wyników badań kontrolnych układu moczowego można:
  • prowadzić dalszą obserwację pacjenta,
  • rozpocząć leczenie zachowawcze,
  • kontynuować wdrożone wcześniej leczenie zachowawcze lub modyfikować dotychczasową kurację,
  • ustalać wskazania do leczenia operacyjnego pęcherza neurogennego.
Poniżej jest przedstawiona propozycja monitorowania leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego u dzieci. Oczywiście jak w każdej próbie standaryzacji mogą istnieć u poszczególnych pacjentów indywidualne różnice w częstotliwości powtarzania poszczególnych badań.

Wnioski:

Z przedstawionych informacji wynika konieczność wykonywania odpowiednio wcześnie szczegółowej diagnostyki układu moczowego u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową oraz prowadzenie odpowiedniej kontroli w celu ustalenia optymalnego postępowania terapeutycznego.

Zastosowanie badań urodynamicznych w diagnostyce układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym przyczynia się do wcześniejszego wdrażania leczenia zachowawczego zaburzeń oddawania moczu. Takie postępowanie ma na celu wczesne wychwycenie rozwijającej się hiperrefleksji wypieracza, dvssynergii wypieraczowo-zwieraczowej lub innych niekorzystnych zmian czynnościowych w obrębie dolnych dróg moczowych, które w końcowym efekcie powodują uszkodzenie górnych dróg moczowych.

Schemat monitorowania leczenia pęcherza neurogennego u dzieci

Dzieci z czynnikami ryzyka Rodzaj badania Dzieci bez czynników ryzyka
Co miesiąc Badanie ogólne moczu Co miesiąc
Co miesiąc Posiew moczu Co miesiąc
Co 3-4 miesiące USG układu moczowego Co 6 miesięcy
Co 12 miesięcy Cystografia Wg indywidualnych wskazań
Co 4-6 miesięcy Urodynamika Co 12 miesięcy
W indywidualnych wskazali Urografia, scyntygrafia Wg indywidualnych wskazań
Jeden dzień w miesiącu Obserwacja rodziców Jeden dzień w  miesiącu

Jeżeli w wyjściowej cystografii stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczowodowy. W przypadku obecności czynników ryzyka w badaniu urodynamicznym bez odpływu pęcherzowo-moczowodowego wykonanie kontrolnej cystografii jest uzależniane od wyniku badania usg układu moczowego.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2017 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 - 2017 modified by: PetS