Biuletyn nr. 3
VLPP, CLPP, ALPP.
Danuta Gidian
Termin leak point pressure - w skrócie LPP - powstał w latach 80. Określał ciśnienia wypieracza, przy których występuje wyciek moczu z cewki u dzieci z pęcherzem neurogennym. Stwierdzenie wysokiego LPP > 40cm H2O pozwala wśród nich wyłonić grupę dzieci szczególnie narażoną na uszkodzenie górnych dróg moczowych.Ostatnio terminu tego używa się również w celu diagnostyki zwieracza cewki w wysiłkowym nietrzymaniu moczu w kobiet, to znaczy w celu określenia czy pacjentka ma uszkodzony cewkowy mechanizm zwieraczowy (ISD).
W oryginalnej metodzie McGuire określał przy jakich ciśnieniach w pęcherzu wypełnionym do 150ml następuje wyciek moczu z cewki. W celu wzrostu ciśnień w pęcherzu kazał pacjentkom przeć a ciśnienia mierzył cewnikiem 10 Fr. Stąd też nazwa: VLPP - Valsalva Leak Point Pressure. Ustalił, że ciśnienia poniżej 65cm H2O świadczą o ISD.
W praktyce urodynamicznej próbę Valsalvy często zastępuje się kaszlem. Stąd nazwa CLPP Cough Leak Point Pressure. Za CLPP przyjmuje się najniższe ciśnienia w pęcherzu, sprowokowane kaszlem, powodujące wyciek moczu. Okazuje się jednak, że CLPP to nie to samo co VLPP. Co więcej liczne badania dowodzą, że na mierzone wartości ma wpływ stan wypełnienia pęcherza, rodzaj cewnika oraz stopień obniżenia pęcherza i narządu rodnego. I tak CLPP u tej samej pacjentki jest wyższy od VLPP, z kolei VLPP jest statystycznie wyższy gdy pomiary dokonuje się cewnikiem 10Fr w porównaniu z cennikiem 3Fr i w miarę wypełniania pęcherza może maleć. Dotyczy to zwłaszcza pacjentek z II stopniem nietrzymania moczu. Pacjentki z I stopniem mają wysokie VLPP niezależnie od stanu wypełnienia pęcherza, a te z III stopniem niskie VLPP również niezależnie od stanu wypełnienia. Małe wypełnienie może powodować fałszywie ujemny wynik u pacjentek z ISD.
Pojawiły się prace mające na celu standaryzację metody. Okazuje się, że optymalnym wypełnieniem pęcherza do powyższych pomiarów jest ilość 2.50-300ml.
Leak point pressure powinno się określać zawsze za pomocą tłoczni brzusznej. Dopiero w przypadku braku wycieku stosować do określenia CLPP W opisie badania powinno się zawsze określić czy podajemy VLPP czy CLPP.
Wartość graniczna VLPP to ciśnienia 50-65cm H2O.
W literaturze pojawia się również termin ALPP - Abdominal Leak Point Pressure. Określa ciśnienia w pęcherzu przy których następuje wyciek moczu. Wzrost ciśnień można uzyskać albo za pomocą tłoczni brzusznej, albo kaszlu. Tak więc w swojej istocie ALPP może być zarówno VLPP jak i CLPP.
VLPP jest obecnie uznaną metodą w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Warunkuje rodzaj stosowanego zabiegu:
- wysokie VLPP bez obniżenia - iniekcje lub zabiegi podwieszające szyję pęcherza i cewkę,
- wysokie VLPP z obniżeniem - zabiegi podwieszające,
- niskie VLPP z obniżeniem - sling,
- niskie VLPP bez obniżenia- iniekcje.
Na ostatnim Zjeździe ICS (Denver, V III 1999 j przedstawiono nową, mało inwazyjną metodę pomiaru CLPP, polegającą na pomiarze tylko ciśnień brzusznych i rejestracji wycieku za pomocą uroflowmetrti, bez konieczności wprowadzania cewnika do pęcherza. Specjalny program komputerowy koryguje czas opóźnienia i podaje wartości ciśnień brzusznych, przy których następuje wyciek. Metoda jest powtarzalna mnie wymaga specjalnie wyszkolonego personelu. Program komputerowy jest kompatybilny z aparatem Ellipse/Audact firmy Andromeda.
Osobiście mam jednak pewne zastrzeżenia do tej metody. W III stopniu wysiłkowego nietrzymania moczu, który jest synonimem ISD, szyja pęcherza i cewka proksymalna są otwarte, przy jednoczesnym braku skurczu wypieracza. Skąd mamy pewność przy tej metodzie, że kaszel nie indukował tego skurczu, co w efekcie powoduje otwarcie szyi pęcherza?