URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 4

Zaburzenia mikcji - problem kobiet XXI wieku

Anna Pawlaczyk

Zaburzenia mikcji to obszerna grupa objawów o różnej etiologii, dotyczących nieprawidłowości w czynności zbierania moczu, jak również opróżniania pęcherza moczowego (22). jednym z najbardziej uciążliwych objawów tych zaburzeń jest nietrzymanie moczu. Ma ono skomplikowaną etiologię, której konkretne ustalenie umożliwia przeprowadzenie leczenia przyczynowego. Leczenie chirurgiczne skuteczne jest jedynie w grupie pacjentek z prawdziwym wysiłkowym nietrzymaniem moczu (22,23,26,9,19).

Diagnostyka powinna być rozpoczęta przez lekarza pierwszego kontaktu poprzez przeprowadzenie wnikliwego wywiadu oraz założenie protokołu mikcyjnego (karta obserwacji częstotliwości i objętości wydalanego moczu). Kolejny etap powinien obejmować badanie podmiotowe, analizę protokołu mikcyjnego, badanie ogólne moczu i jego ocenę bakteriologiczną. Konieczne jest badanie ginekologiczne z próbą Valsalvy oraz test Bormey'a-Marshala, cystoskopia, ultrasonograficzna ocena ruchomości szyi pęcherza moczowego w pozycji pionowej w spoczynku i w czasie próby Valsalvy. Rozpoznanie obiektywizuje badanie urodynamiczne (22,16,9,13). Dostarcza ono cennych informacji na temat mechanizmów patofizjologicznych nietrzymania moczu, ujawnia jego złożoną etiologię oraz umożliwia zaplanowanie skutecznego leczenia (13) .

Diagnostyka urodynamiczna niezbędna jest również przed leczeniem operacyjnym obniżenia i wypadania narządu rodnego. Współistnienie w tym przypadku hypotonicznej cewki moczowej, typowej dla prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu III typu, maskowane jest przez przeszkodę podpęcherzową w postaci wypadającego narządu rodnego (8).

Nietrzymanie moczu - mimowolne wyciekanie - nie jest ściśle zdefiniowaną jednostką kliniczną, lecz objawem zaburzeń czynności gromadzenia o różnej, często złożonej etiologii (16). Szacuje się, że problem ten dotyczy 48% kobiet w wieku między 45 a 60 rokiem życia, a 60% kobiet w wieku powyżej 60 lat (22,17). Duża grupa pacjentek akceptuje swoją dolegliwość, odpowiednio dostosowując warunki życia, co wiąże się z rezygnacją z dotychczasowej aktywności zawodowej, społecznej i seksualnej. Nie ulega wątpliwości, że schorzenie to znacznie obniża jakość życia i oddziałuje depresyjnie w sferze psychiki kobiety. Lekarz pierwszego kontaktu może odegrać istotną rolę inicjując rozmowę na ten temat, przez same pacjentki postrzegany jako wstydliwy (18).

Prawidłowa czynność dolnego odcinka dróg moczowych polega na sprawnym gromadzeniu moczu w pęcherzu i świadomym, swobodnym oraz całkowitym jego opróżnianiu. Dolny odcinek dróg moczowych to pęcherz moczowy i cewka, które tworzą wspólną jednostkę czynnościową i funkcjonują w doskonałej koordynacji (21). Nietrzymanie moczu może być objawem niezdolności ściany pęcherza do rozciągania lub objawem niesprawności aparatu zwieraczowego (21). Zaburzenia w opróżnianiu pęcherza moczowego wynikać mogą z osłabionej kurczliwości mięśni gładkich wypieracza, które uwarunkowane są stanem tkanki mięśniowej i jej unerwieniem (21).

Niezdolność opróżnienia pęcherza moczowego związana może być także z utrudnieniem na drodze odpływu moczu, czyli z istnieniem przeszkody podpęcherzowej, która uwarunkowana jest zmianami anatomicznymi, organicznymi lub neurogennymi. Sytuacja taka pojawia się u pacjentek z cystocoele dużego stopnia, z obniżeniem i wypadaniem narządu rodnego, na skutek przyczyn neurogennych w dyssynerii wypieraczowo-zwieraczowej oraz z przyczyn jatrogennych.

W leczeniu nietrzymania moczu u kobiet znanych jest bardzo dużo różnych metod leczenia. Wprowadzanie coraz to doskonalszych technik operacyjnych nie przyniosło wyraźnej poprawy wyników. Przyczyną znacznego odsetka niepowodzeń nie jest błędna technika operacyjna lecz niewłaściwa kwalifikacja pacjentki do zabiegu, spowodowana niedostateczną diagnostyką (16). Jedynie w przypadku prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu można oczekiwać sukcesu w leczeniu operacyjnym. Schorzenie uwarunkowane nadreaktywnością wypieracza lub niekontrolowanym odruchem rdzeniowym powinno być leczone farmakologicznie (Z6). Analizując techniki chirurgiczne opisane przez Giordano w 1907, Goebell'a w 1910, Frangenheima w 1914, Stoeckla w 1917, Price'a w 1933 (7), Marshalla, Marchettiego, Kranza w 1949, Lapides'a w 1960, Burcha w 1961, Mieszczerskiego w 1966, Pereyry w 1967, Stameya w 1973, Raza w 1981 oraz Gitta w 1987 można stwierdzić, że idea leczenia operacyjnego jest iv wszędzie jednakowa. Polega na uniesieniu szyi pęcherza moczowego i zawieszeniu jej na tkankach stabilnych (okostna spojenia łonowego, więzadło Coopera) lub ruchomych (rozcięgno mięśnia prostego brzucha, powięź pęcherzowa i mięśnie dźwigacze odbytu) (20). Elementem różnicującym jest również droga dostępu operacyjnego, która może być pochwowa, brzuszne laparoskopowa, brzuszna i pochwowa, oraz rodzaj użytego materiału. Na sukces operacyjnego leczenia można liczyć jedynie w przypadku pacjentek, u których został precyzyjnie określony typ wysiłkowego nietrzymania moczu (26). Wykonanie operacji u pacjentek z mieszaną postacią nietrzymania moczu, czyli przy współistnieniu wysiłkowego nietrzymania i nadreaktywności wypieracza, istotnie obniża odsetek sukcesu (16).

W celu ułatwienia wyboru odpowiedniego modelu operacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, Edward McGuire wyróżnił trzy jego grupy. Do grupy I i II zakwalifikował pacjentki, u których wysiłkowe nietrzymanie moczu uwarunkowane było zwiększoną ruchomością szyi pęcherza moczowego.

Typ I cechuje (14) obecność zamkniętej szyi pęcherza moczowego w spoczynku, pozostając na wysokości lub powyżej dolnego brzegu spojenia łonowego. W czasie próby Valsalzry szyja pęcherza moczowego i cewka proksvmalna ulegają otwarciu i obniżeniu nie więcej niż o 2 cm, kąt pęcherzowo-cewkowy tylny ulega zwiększeniu do 180°. Podobna charakterystyka dotyczy pacjentek z II typem wysiłkowego nietrzymania moczu, u których szyja pęcherza moczowego ulega obniżeniu o więcej niż 2 cm.

Typ III jest określeniem dla niewydolnego aparatu zwieraczowego cewki moczowej. Obecność tego typu przyczyny wysiłkowego nietrzymania moczu ustalona zostaje w trakcie badania urodynamicznego – profilometru cewkowej. W typie III ciśnienie zamknięcia cewki moczowej jest niższe od 30 cm H2O. Przy wyborze techniki operacyjnej bardzo istotne jest rozróżnienie typu I i II od typu III wysiłkowego nietrzymania moczu.

U pacjentek ze zwiększoną ruchomością aparatu zwieraczowego (typ I i II) celem leezenia operacyjnego jest zabezpieczenie szyi pęcherza moczowego przed niekorzystnym obniżaniem się w trakcie próby Valsalvy, co może być osiągnięte dzięki operacjom podwieszającym szyję pęcherza moczowego, oraz cewkę proksymalną (Burch, Stamey, Pereyra).

U pacjentek ze stwierdzoną niewydolnością aparatu zwieraczowego (typ III) nie powinno się przeprowadzać operacji podwieszających, gdyż odsetek niepowodzeń w tego typu postępowaniu sięga 50°ró (6, Z5). Leczeniem z wyboru w tej grupie pacjentek jest operacja pętlowa. Mc Guire i Lytton uzyskują sukces u 82% operowanych, Blaivais i Jackobs u 90%, a Horbach u 85%. Typ III wysiłkowego nietrzymania moczu zdiagnozowany może być jedynie na podstawie profilometru cewkowej w badaniu urodynamicznym.

Profilometria jest badaniem, które wyznacza ciśnienie śródcewkowe na całej długości cewki moczowej. Z pomiaru tego ciśnienia można wyznaczyć ciśnienie zamknięcia cewki moczowej (Puraclos = Pura - Pves), którego dodatnia wartość w spoczynku i w czasie próby Valsalvy jest warunkiem prawidłowego utrzymania moczu w pęcherzu. Gwarantowane jest ono przez sprawnie działający aparat zwieraczowy cewki moczowej, który zbudowany jest z nie podlegającego kontroli zwieracza wewnętrznego w szyi pęcherza moczowego, kierowanych wolą mięśni zewnętrznego zwieracza cewki oraz przylegania fałdów śluzówki uciskanych przez podśluzówkowy splot naczyniowy cewki. Wsparcie anatomiczne daje tym strukturom głównie powięź łonowo-szyjkowa, która jest przytwierdzona do mięśni dźwigaczy odbytu w dnie miednicy (23). W czasie kaszlu, gdy wzmożone ciśnienie w jamie brzusznej zwiększa ciśnienie śródpęcherzowe, stan zamknięcia cewki moczowej zabezpiecza dodatkowo transmisja ciśnienia wewnątrzotrzewnowego na część proksymalną cewki moczowej. Stopień transmisji wyrażany jest w procentach jako PTR (5):

PTR=wartość ciśnienia wewnątrzotrzewnowego przeniesionego na cewkę proksymalną x 100/ wartość ciśnienia wewnątrzotrzewnowego przeniesiona na pęcherz moczowy



Maksymalne ciśnienie śródcewkowe Puramax - największe ciśnienie zarejestrowane w czasie badania.

Maksymalne ciśnienie zamknięcia Puradif - różnica pomiędzy maksymalnym ciśnieniem śródcewkowym a śródpęcherzowym. Wartość prawidłowa u kobiet: 40-70 cm HZO.

Długość czynnościowa profilu cewkowego (FPL) - odcinek cewki, w którym ciśnienie śródcewkowe jest wyższe od śródpęcherzowego. U kobiet wynosi 2,5-4,5cm.

Ryc. 1: Pacjentka lat 58, operowana z powodu mięśniaków macicy, guza przydatków, oraz nietrzymania moczu stwierdzonego na podstawie wywiadu oraz próby kaszlowej przeprowadzonej w pozycji leżącej pacjentki. Przed operacją, pacjentka zmuszona była do stosowania podkładów przez całą dobę. Od czasu operacji minęło 17 miesięcy, pacjentka jest zadowolona z leczenia i nie stosuje żadnych zabezpieczeń przed mimowolnym wyciekaniem moczu. W badaniu ginekologicznym poprzedzającym operację stwierdzono, oprócz wyżej wymienionych zmian, mierne obniżenie ścian pochwy. Przed operacją nie przeprowadzano diagnostyki urodynamicznej. Wykonano usunięcie macicy z przydatkami, operację sposobem Burcha z zastosowaniem taśm podwieszających przypochwia po obu stronach szyi pęcherza moczowego, oraz wykonano plastykę mięśni dźwigaczy odbytu.17 miesięcy po operacji pacjentka przybyła na badanie urodynamiczne, które wykazało przedłużone, całkowite opróżnianie pęcherza moczowego, stabilność i prawidłową pojemność pęcherza moczowego, stosunkowo niskie ciśnienie zamknięcia: 55 cm Hz0 w profilometrii spoczynkowej, dobrą transmisję ciśnienia śródbrzusznego z zachowaniem tej samej długości strefy czynnościowej (2,8 cm) w profilometrii wysiłkowej. Badanie urodynamiczne potwierdza dobry efekt leczenia operacyjnego i wyklucza istnienie nadreaktywności pęcherza moczowego, opisywanego jako późne powikłanie operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.



Ryc. 2: Pacjentka lat 40, operowana z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu stwierdzonego na podstawie wywiadu (podkłady przez całą dobę) i dodatniej próby kaszlowej w pozycji leżącej pacjentki. W badaniu ginekologicznym przeprowadzonym przed operacją stwierdzono znaczne obniżenie przedniej ściany pochwy z obecnością zachyłka pęcherzowo-pochwowego i nieznaczne tylnej. Wykonano operację pochwową podwieszającą szyję pęcherza moczowego i plastykę mięśni dźwigaczy odbytu. 27 miesięcy po operacji pacjentka przybyła na kontrolne badanie urodynamiczne, które wykazało przedłużone, wspomagane tłocznią brzuszną opróżnianie pęcherza moczowego z zaleganiem 50%, stabilność i prawidłową pojemność pęcherza moczowego, ciśnienie zamknięcia 90 cm Hz0 zlokalizowane w odcinku proksymalnym cewki moczowej, natomiast niskie w części mięśniowej cewki moczowej, świadczące o trwałym efekcie plastyki przedniej i nietrwałym- plastyki mięśni dźwigaczy odbytu. W czasie profilometru wysiłkowej ciśnienie śródpęcherzowe nie przewyższa ciśnienia zamknięcia cewki moczowej, co świadczyłoby o skutecznym leczeniu operacyjnym, jednak ze względu na utrudnioną mikcję z dużym zaleganiem pacjentka wymaga leczenia farmakologicznego i ponownej kontroli urodynamicznej rozszerzonej o badanie uroflowmetryczne z równoczesnym pomiarem ciśnienia wewnątrz pęcherza moczowego.



Ryc. 3: W profilometru spoczynkowej pacjentki cierpiącej na wysiłkowe nietrzymanie moczu, strefa czynnościowa cewki moczowej wynosi 3cm, z wysokim ciśnieniem śródcewkowym: 120 cm H2O. Profilometru wysiłkowa wykazuje brak transmisji ciśnienia śródbrzusznego, ze skróceniem strefy czynnościowej do 0,5 cm, co pośrednio może wskazywać na stopień obniżenia szyi pęcherza moczowego w trakcie kaszlu.

Według zaleceń McGuire'a i Blaivais korzystną i wystarczającą operacją byłaby w tym przypadku operacja podwieszająca szyję pęcherza moczowego np. operacja sposobem Burch'a, przeprowadzona również metodą laparoskopową.



Ryc. 4: Profilometria pacjentki cierpiącej również na wysiłkowe nietrzymanie moczu, która już w spoczynku wykazuje bardzo niskie ciśnienie zamknięcia: 23 cm Hz0 i krótką strefę czynnościową: 2 cm. W trakcie kaszlu dochodzi do skrócenia tej strefy do 1cm, a ciśnienie przeniesione na cewkę nie zabezpiecza utrzymania moczu w pęcherzu. Według zaleceń McGuire'a najlepszym leczeniem byłoby przeprowadzenie operacji pętlowej.



Ryc. 5: Profilometru u 50-letniej pacjentki przeprowadzona po dwóch miesiącach od założenia taśmy TVT. W przebiegu pooperacyjnym u pacjentki rozwinęła się silnie wyrażona nadreaktywność pęcherza moczowego. W swoich założeniach technika zakładania TVT opiera się na całkowicie bez napięciowym umieszczeniu taśmy profenowej poniżej środkowej części cewki moczowej. W profilometrii kontrolnej u opisywanej pacjentki taśma znajduje się w odpowiednim miejscu, ale tworzy zbyt wysoki gradient ciśnienia (80 cm H2O).

Profilometru w badaniu urodynamicznym jest bardzo dobrą metodą diagnostyki wysiłkowego nietrzymania moczu, umożliwiającą podjęcie skutecznego leczenia przyczynowego jak również pozwalającą na kontrolę jego efektów.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2017 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 - 2017 modified by: PetS