Biuletyn nr. 4

Pęcherz nadreaktywny - co nowego

Grzegorz Paruszkiewicz

Termin pęcherz nadreaktywny oznacza zespół objawów klinicznych charakteryzujących się częstomoczem (> 8 mikcji na dobę), naglącymi parciami, nykturią i/lub nietrzymaniem moczu z powodu naglących parć. Objawy mogą występować pojedynczo lub w połączeniu i co bardzo ważne nie są spowodowane innymi miejscowymi zmianami w obrębie dolnych dróg moczowych (np. zakażenia, kamica, nowotwory, przeszkoda podpęcherzowa). Jeżeli objawy nadreaktywnego pęcherza są wtórne do wyżej wymienionych przyczyn, wtedy konieczne jest wdrożenie leczenia przyczynowego, które może być dodatkowo wspomagane lekami antycholinergicznymi.

Pęcherz nadreaktywny w badaniu urodynamicznym charakteryzuje się niekontrolowanymi skurczami wypieracza w fazie wypełniania. Jeśli nadreaktywność jest idiopatyczna mówimy o niestabilności. Jeśli przyczyny są neurogenne - o hiperrefleksji.

Z danych statystycznych z piśmiennictwa wynika, że pęcherz nadreaktywny występuje u 1,2% do 10% osób w Stanach Zjednoczonych i 12%-22% w różnych krajach Europy. Objawy nadreaktywnego pęcherza mają wyraźny wpływ na jakość życia. U pacjentów aktywnych zawodowo dochodzi zwykle do konieczności zmiany dotychczasowego trybu życia, rezygnacji z pracy, ograniczenia aktywności fizycznej. Dlatego też poszukuje się skutecznych metod leczenia nadreaktywnego pęcherza.

Istnieją trzy główne metody terapii: farmakoterapia, elektromodulacje, leczenie chirurgiczne. Do operacji są kwalifikowani pacjenci, u których metody leczenia zachowawczego nie dają pozytywnych efektów. Dotyczy to znikomego odsetka pacjentów z nadreaktywnym pęcherzem i operacja powinna być traktowana jako ostateczność. Zwykle stosuje się jedną z metod augmentacji pęcherza lub autoaugmentację. W przypadku elektromodulacji wykorzystuje się efekt hamowania ośrodków odpowiedzialnych za skurcz wypieracza bodźcami przekazywanymi z elektrod umieszczanych w pochwie, odbycie, na kroczu lub rzadziej w pęcherzu.

Jednak najczęściej stosowaną metodą jest farmakoterapia. Standardem w leczeniu pęcherza nadreaktywnego są obecnie leki antycholinergiczne, działające na receptory muskarynowe pęcherza. Można tu wymienić propiwerynę, oksybutyninę, emepronium, trospium i wprowadzoną ostatnio do leczenia tolterodynę. Jednak pomimo coraz bardziej selektywnego działania preparaty te są obarczone objawami ubocznymi, które zmuszają część pacjentów do przerwania kuracji. Dlatego też trwają poszukiwania nowych preparatów. Było to szczególnie widoczne podczas sesji poświęconych neurofizjologii i farmakologii na ostatnim Kongresie International Continence Society w Tampere (28-31.08.2000). W prezentowanych referatach omawiano rolę prostaglandyn, LABA, serotoniny, dopaminy, noradrenaliny w regulacji czynności dolnych dróg moczowych. Sporo uwagi poświęcono receptorom waniloidowym oraz klinicznemu zastosowaniu resiniferatoksyny i kapsaicyny u pacjentów z niestabilnością wypieracza. Zwraca się również uwagę na tlenek azotu będący neuromediatorem zaangażowanym w regulację napięcia mięśni gładkich dolnych dróg moczowych oraz hamującym uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych w układzie adrenergicznym.

Ciekawe były doniesienia o obecności receptorów purinergicznych w pęcherzu, będących dodatkowym elementem regulującym czynność dolnych dróg moczowych poza układem adrenergicznym i cholinergicznym. Może to tłumaczyć oporność części pacjentów z niestabilnością wypieracza na leki antycholinergiczne.

Pojawiły się nowe - na razie tajemniczo brzmiące preparaty KRP-197 wybiórczy antagonista receptorów muskarynowych, czy LU 25-109, będący jednocześnie antagonistą w stosunku do receptorów M2 i M3 w pęcherzu, a agonistą w stosunku do receptora M1 iv śliniankach (hamuje niestabilność wypieracza i pobudza wydzielanie śliny).