Biuletyn nr. 4

Ocena parametrów urodynamicznych u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu - leczonych dopochwowymi preparatami estrogenowymi

Krzysztof Cendrowski

Oceniano wpływ dopochwowego stosowania estrogenów na wyniki leczenia 32 pacjentek, po menopauzie, z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Analizowano subiektywne odczucia pacjentek oraz parametry urodynamiczne i ultrasonograficzne wysiłkowego nietrzymania moczu. Okres leczenia wynosił 6 miesięcy. U 24 (76%) pacjentek uzyskano poprawę lub ustąpienie objawów nietrzymania moczu oraz poprawę ocenianych parametrów.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się kobiet do ginekologa lub urologa. Ocenia się, że grupa ta stanowi 25-30% pacjentek po 45 roku życia, 29% po 60-tym roku życia,18% po 70 r. i 16% po 75 roku życia (4,9,10).

Uważa się, że ta dolegliwość stanowi istotny problem społeczny, głównie poprzez negatywny wpływ na psychikę, powodując często ciężkie depresje. Mimowolne wyciekanie moczu przez cewkę moczową występuje podczas zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego, a więc w czasie kaszlu, kichania, śmiechu lub wykonywania wysiłków. Etiologia i patogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu jest złożona. Istotną przyczyną są zmiany anatomiczne i czynnościowe w obrębie miednicy mniejszej w następstwie odbytych porodów, przerostu mięśni tkanki tłuszczowej, zmian inwolucyjnych w mięśniach i tkance łącznej oraz w dużej mierze zmiany hormonalne, w szczególności niedobór estrogenów.

Wieloletnie badania nad funkcjonowaniem narządu moczowo-płciowego u kobiet wykazały istnienie receptorów estrogenowych i progesteronowych w obrębie pochwy, cewki moczowej, pęcherza moczowego oraz mięśni przepony miednicznej, moczowo-płciowej i mięśni dna miednicy. Logicznym jest więc, że stężenie nie estrogenów w organizmie wpływa na czynności dolnych dróg moczowych i narządu płciowego. Ustanie czynności jajnika, u kobiet po menopauzie prowadzi do zaniku i ścieczenia błony śluzowej pochwy, predysponując do uszkodzeń i zakażeń. Zmniejsza się ilość zawartego w komórkach pochwy glikogenu oraz pałeczek Doderleina. Zmianom tym najczęściej towarzyszy dyspareunia i zapalenie (colpitis vetularum). Spadek wydzielania estrogenów w okresie klimakterium powoduje również zmiany zanikowe w błonie śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego prowadząc często do wysiłkowego nietrzymania moczu. Estrogeny wpływają na mechanizm utrzymywania moczu poprzez podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu wrażliwości pęchrza a także wzrost wrażliwości alfa-receptorów mięśniówki gładkiej cewki moczowej. Uzupełnienie niedoboru hormonów płciowych, szczególnie estrogenów powoduje m.in. ustąpienie objawów subiektywnych nietrzymania moczu, wpływ na obraz cytologiczny dolnych dróg moczowo-płciowych poprzez wzrost liczby komórek warstwy pośredniej i powierzchownej, a także zmiany (poprawa) w zakresie parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych.

Celem pracy była ocena wpływu dopochwowego stosowania estrogenów na parametry urodynamiczne i ultrasonograficzne u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Materiał badany stanowiły 32 pacjentki po menopauzie, leczonych w Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie w okresie od 1997roku do sierpnia 1998 roku ż powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wiek badanych pacjentek wahał się od 50 do 82 lat, średnio 63 lata. Czas trwania choroby wahał się w granicach 0,5-7 lat, średnio 3,5 roku. Okres od ostatniej miesiączki od 2 do 30 lat, średnio 11 lat. Rodziły 1-6 dzieci, średnio 2. Przed leczeniem od każdej pacjentki zbierano szczegółowy wywiad chorobowy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na zaburzenia utrzymywania moczu i ewentualne przeciwwskazania do terapii hormonalnej. Wszystkie pacjentki badano ginekologicznie, następnie wykonywano próbę kaszlową oraz próbę Boruiey-Marshalla. U każdej pacjentki wykonywano kompleksowe badania urodynamiczne, przy pomocy aparatu firmy Wiest, Urocompact 6000 Plus. W skład badania wchodzi cystometria, profilometru oraz uroflometria.

Pacjentki miały również wykonywane badanie ultrasonograficzne przezpochwowe celem oceny tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w spoczynku i podczas parcia. Rutynowo badano mocz; ogólnie i bakteriologicznie. U każdej badanej pacjentki zastosowano leczenie dopochwowe preparatem estrogenowym Ortho-Gynest Depo o zawartości 3,5mg estriolu w każdej globulce. Leczenie przeprowadzono według następującego schematu: przez pierwsze 3 tygodnie - 2 razy w tygodniu po jednej globulce, a następnie do 6 miesięcy -1 raz w  tygodniu także po jednej. Przed leczeniem oraz ponownie po 6 miesiącach leczenia oceniano parametry urodynamiczne oraz ultrasonograficzne. Istnienie zależności pomiędzy wartościami przed i po leczeniu analizowano przy wykorzystaniu testu t-Studenta dla par i jego współczynnika istotności.

Wyniki:

Spośród 32 analizowanych pacjentek u 24 (76%) uzyskano zmniejszenie lub ustąpienie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Tabela 1 przedstawia wyniki zmian poszczególnych analizowanych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych po 6-cio miesięcznym okresie leczenia z zaznaczeniem współczynników istotności.

BADANY PARAMETR	PRZED LECZENIEM		PO LECZENIU
Pierwsze uczucie parcia (ml)	146,16	+/- 17,11	178,69	+/- 20,59**
Maks. Pojemność pęcherza moczowego	349,83	+/- 71,03	446,33	+/- 72,88**
Podatność pęcherza moczowego (ml/cm)	33,38	+/- 6,15	32,91	+/- 5,88
Czynnościowa dł. cewki moczowej (mm) bez parcia	25,20	+/- 2,67	26,13	+/- 2,82
Czynnościowa dł. cewki moczowej (mm) podczas parcia	19,28	+/- 3,60	22,27	+/- 3,91**
Maksymalne ciśnienie cewkowe (cm)	48,33	+/- 3,86	49,27	+/- 3,21
Maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki bez parcia (cm)	41,29	+/- 3,17	42,02	+/- 3,95
Maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki podczas parcia (cm)	25,89	+/- 5,92	31,35	+/- 5,22**
Maksymalny przepływ cewkowy Qmax(ml/s)	33,23	+/- 4,34	5,55	+/- 4,44**
Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy - bez parcia (w stopn.)	133,55	+/- 12,11	125,43	+/- 11,72
Tylny kąt cewkowo-pęcherzowy - podczas parcia (w stopn.)	138,30	+/- 11,96	128,26	+/- 11,37

p<0,001 gdzie p - współczynnik istotności liczony testem t-Studenta dla par

Tabela 1. 1 Wartości średnie poszczególnych parametrów urodynamicznych i ultrasonograficznych przed leczeniem i 6 miesięcy po leczeniu zachowawczym preparatami estrogennymi

Badanie cysto metryczne wykazano wzrost średniej wartości pierwszego uczucia parcia (F.S.) na pęcherz moczowy ze 144 ml przed leczeniem do 168m1 po leczeniu. Wartość maksymalnej pojemności pęcherza moczowego B.C. zwiększyła się z 310 do 375 ml. Nie zmienił się stosunek B.C. do F.S. po leczeniu hormonalnym w stosunku do oceny przed leczeniem. ¦rednia podatność pęcherza C. w tej grupie zmieniła się znacząco. W profilometru cewkowej niestresowej średnia czynnościowa długość cewki F.U.L. wzrosła nieznacznie, z 25 mm przed leczeniem do 26 mm po leczeniu. Wartość średnia maksymalnego ciśnienia cewkowego M.U.P. wzrosła z 47 do 49 cm H₂O. Zanotowano również wzrost średniej wartości maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej M.U.C.P. z 38 do 39 cm H₂O. Profilometria cewkowa stresowa wykazała zwiększenie średniej wartości F.U.L. z 19 do 22 mm. W badaniu tym M.U.C.P. wzrosło z 26 cm H₂O do 33 cm HZO. ¦rednia wartość maksymalnego przepływu cewkowego Qmax. oceniana w badaniu uroflowmetrycznym zmniejszyła się z 31 ml/s do 28 ml/s.

Ultrasonograficznie oceniany średni tylny kąt cewkowo-pęcherzowy P.U.V.A w spoczynku (bez parcia) zmalał z 142 do 132 stopni. Przy próbie parcia wartość P.U.V.A. zmniejszyła się z 146 do 129 stopni.

Statystycznie znamienne różnice w wartościach poszczególnych parametrów ocenianych przed i po leczeniu stwierdzono w zakresie: pierwszego uczucia parcia i maksymalnej pojemności pęcherza moczowego, czynnościowej długości cewki moczowej i maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki moczowej w profilometru stresowej.

Dyskusja:

Wiele miejsca w dostępnym piśmiennictwie poświęcono leczeniu nietrzymania moczu u kobiet hormonalnymi preparatami estrogenowymi, jednak bez wcześniejszej diagnostyki urodynamicznej. Jednym z pierwszych, który zastosował estrogenową terapię w przypadkach zaburzeń w oddawaniu moczu o typie częstomoczu, naglącego parcia, nietrzymania moczu i bólów podczas mikcji był Salmon uzyskał on poprawę u 12 z 16 badanych pacjentek (7). W roku 1972 opracowanie swoje na materiale 110 również nie zdiagnozowanych pacjentek z nietrzymaniem moczu, opublikował Musiani- uzyskując 39% wyleczeń (5). Schleyer-Saunders stosując implanty z estradiolem, wśród 100 badanych pacjentek po menopauzie, u 70% uzyskał poprawę, co było powodem odstąpienia od leczenia operacyjnego (8). Wydaje się, że kluczowe znaczenie dla lekarza praktyka, w wyborze adekwatnej metody leczenia ma staranna i wszechstronna ocena funkcjonowania układu moczowego. Szczególnego znaczenia nabiera dokładne obrazowanie stosunków anatomicznych (w badaniu USG i RTG) oraz analiza czynnościowa (w badaniach urodynamicznych) dolnych dróg moczowych. Analizę urodynamiczną u 40 pacjentek z nietrzymaniem moczu leczonych estrogenami, przeprowadzili Caine i Raz uzyskując u 65% badanych subiektywną poprawę skorelowaną za wzrostem wartości maksymalnego ciśnienia cewkowego, co stwierdziliśmy również w naszej pracy, nie znajdując jednak znamiennego statystycznie wzrostu tego parametru (2). Nieco lepsze wyniki osiągnął Rud, który wśród 24 kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, potwierdzonym badaniami urodynamicznymi u 70% stwierdził poprawę poy leczeniu dużymi dawkami estrogenów (6). Walter i wsp. przez 4 miesiące leczyli zarówno estriadiolem jak i estriolem 29 kobiet z nietrzymaniem moczu, uzyskując znaczącą poprawę tylko u pacjentek z nietrzymaniem o typie "naglącego parcia" - nie znajdując korelacji z badaniem profilometrycznym (ZZ). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono tak szczegółowej analizy dotyczącej kompleksowych badań urodynamicznych. Wśród wielu ocenianych parametró w na szczególną uwagę zasługuje wzrost maksymalnej pojemności pęcherza moczowego, który to parametr zmienił się w sposób statystycznie znamienny, głównie przez efekt działania estrogenów na próg wrażliwości pęcherza moczowego. Również, inne parametry profilometru cewkowej, jak: czynnościowa długość cewki moczowej czy maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki moczowej, odpowiadając w dużej mierze za utrzymanie moczu, znamiennie zmieniły się. Zupełnie inne wyniki osiągnął Wilson ze swoimi współpracownikami przeprowadzając podobną analizę u 36 pacjentek po 3 miesięcznym okresie leczenia estrogenami (13). W zakresie żadnego parametru nie uzyskał znamiennej poprawy. W innej swojej pracy wspominamy Walter i wsp. u 75% z 12 badanych, stwierdził wyleczenie lub poprawę w korelacji z parametrami urodynamicznymi (Z2). Pacjentki przyjmowały estriol w dawce 4mg/dzień, praca jego spotkała się jednak z zarzutem, iż materiał badany był zbyt mały. Należy jeszcze zaznaczyć, że jednym z najważniejszych parametrów odpowiadających z a patomechanizm nietrzymania moczu jest wartość tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego. W pracy naszej zgodnie z oczekiwaniami wartości kąta zmieniły się w sposób statystycznie znamienny, jednak średnie wartości nieco zmniejszyły się, co może mieć istotne znaczenie w mechanizmie utrzymywania moczu.

Uzupełnienie niedoborów estrogenowych, poprzez swój korzystny wpływ na funkcjonowanie dolnych dróg moczowo-płciowych w obiektywnej ocenie urodynamicznej i ultrasonograficznej sprawia, iż jakość życia kobiet po menopauzie, po zastosowaniu różnych typów parametrów estrogenowych znacznie się poprawia.

Wnioski: