URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Biuletyn nr. 4

Pęcherz neurogenny u dzieci - leczenie

Grzegorz Paruszkiewicz

W numerze 2 i 3 Wiadomości Urodynamicznych przedstawiono klasyfikację, mianownictwo oraz diagnostykę pacjentów z pęcherzem neurogennym. Trzecia część omawia zasady leczenia pęcherza neurogennego.

Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp zarówno w leczeniu zachowawczym jak i operacyjnym. Szczególnej uwagi wymaga ochrona górnych dróg moczowych przed uszkodzeniem (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze, kamica, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek). Dlatego głównym celem leczenia fiest niedopuszczenie do powstania zmian w obrębie moczowodów i nerek oraz profilaktyka zakażeń układu moczowe W związku z tym konieczne jest wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia. Zastosowanie badań urodynamicznych w tej grupie pacjentów pozwala wcześnie wykryć zaburzenia czynności pęcherza i cewki moczowej prowadzące do uszkodzenia górnych dróg moczowych (hiperrefleksja mięśnia wypieracza, dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, wysokie ciśnienie śródpęcherzowe) oraz precyzyjnie ustalić wskazania do leczenia.

Ponadto diagnostyka urodynamiczna układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym przyczynia się do wcześniejszego wdrażania leczenia zachowawczego zaburzeń oddawania moczu.

Leczenie neurogennych zaburzeń mikcji powinno się przede wszystkim koncentrować na zapobieganiu uszkodzenia górnych dróg moczowych, a dopiero w dalszej kolejności na leczeniu nietrzymania moczu. Celem leczenia zachowawczego neurogennych zaburzeń mikcji jest obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenie pojemności pęcherza w fazie gromadzenia moczu oraz ułatwienie opróżniania pęcherza moczowego.

Znaczny postęp w leczeniu osiągnięto po wprowadzeniu cewnikowania przerywanego (Clean Intermittent Cathetierization - CIC). Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego zastosował po raz pierwszy Guttman u pacjentów po urazach rdzenia kręgowego. Następnie metoda została rozpowszechniona przez Lapidesa i obecnie jest uznany m sposobem leczenia zachowawczego pacjentów z pęcherzem neurogennym. Cewnikowanie pęcherza moczowego kilka razy dziennie likwiduje zaleganie moczu w pęcherzu i zapobiega niebezpiecznym wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego w wyniku jego przepełniania. Częstotliwość cewnikowania powinna być uzależniona od "bezpiecznej" pojemności cystometrycznej określanej podczas cystometrii. Jest to taka objętość moczu, przy której ciśnienie śródpęcherzowe nie przekracza wartości 15-20 cm H2O lub nie dochodzi jeszcze do mikcji spowodowanej odruchowym skurczem wypieracza.

Drugim elementem leczenia zachowawczego jest stosowanie leków antycholinergicznych, które zmniejszają aktywność skurczową wypieracza, dzięki czemu uzyskuje się zwiotczenie ściany pęcherza i zredukowanie hiperrefleksji wypieracza. Od wielu lat stosuje się z powodzeniem oksybutyninę. Dawka wyjściowa to przeważnie 0,2 mg/kg ce/dobę w dwóch lub trzech dawkach. Jeżeli pomimo podawania oksybutyniny w powyższej dawce utrzymuje się iv kontrolnym badaniu urodynamicznym hiperrefleksja wypieracza i wysokie ciśnienie śródpęcherzowe, dawkę leku zwiększa się do 0,4 mg/kg cc/dobę. W sytuacji, gdy mimo zwiększenia dawki oksybutyniny w następnym badaniu cystometrycznym nadal utrzymuje się hiperrefleksja, oksybutyninę można podać dopęcherzowo w dawce jak doustnie. Ostatnio pojawia się coraz więcej prac na temat stosowania tolterodyny (nowego antagonisty receptorów muskarynowych) u pacjentów z pęcherzem neurogennym, między innymi w przebiegu stwardnienia rozsianego.

W przypadku obecności odpływu pęcherzowo-moczowodowego należy podawać dodatkowo leki odkażające drogi moczowe, kontrolując okresowo badanie ogólne i posiew moczu.

Wczesne wdrożenie leczenia w postaw podawania leków antycholinergicznych i cewnikowania przerywanego dotyczy zwłaszcza grupy dzieci z wysokim ryzykiem wystąpienia zmian w górnych drogach moczonych określanym na podstawie badania urodynamicznego - niezależnie od wyników badań rtg.

Wskazania do cewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie. Powinno to dotyczyć jedynie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej, którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego. Najlepszą obecnie metodą jest wspomniane wyżej cewnikowanie przerywane. W ten sposób zapewnione jest okresowe opróżnianie pęcherza z zalegającego moczu. Wcześniej stosowano odprowadzanie moczu z pęcherza za pomocą cewnika Foley'a założonego na stałe do pęcherza, ale wiązało się to z licznymi niedogodnościami. Przede wszystkim cewnik jest źródłem utrzymujących się zakażeń układu moczowego, powstawania odleżyn i zwężeń w cewce moczowej lub w obrębie szyi pęcherza. Tego typu metoda postępowania powinna być wybierana szczególnie ostrożnie. W chwili obecnej cewnik Foley'a powinien być zakładany w wyjątkowych sytuacjach, gdy niemożliwe jest cewnikowanie przerywane. Z taką sytuacją można mieć do czynienia w przypadku braku akceptacji cewnikowania przerywanego przez pacjenta lub rodz iców dziecka, niemożności zapewnienia choremu pomocy osoby trzeciej, lub zmian anatomicznych w obrębie cewki moczowej uniemożliwiających prowadzenie cewnikowania. Wtedy też lepiej w pierwszej kolejności rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub u małych dzieci wykonać przetokę nadłonową (vesicostomia).

Do niedawna w celu opróżnienia pęcherza moczowego stosowano zabieg Credego. Polegał on na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy nadłonowej. Zabieg ten nie powinien być jednak zalecany bez wcześniejszego pomiaru ci5niena śródpęcherzowego podczas cystometrii, gdyż wzrost ciśnienia podczas wyciskania moczu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do górnych dróg moczowych.

W I części artykułu omówiono metody leczenia w zależności od typu pęcherza neurogennego stwierdzanego w badaniu urodynamicznym (Wiadomości Urodynamiczne, nr 2/1999, str. 7-9).

U starszych dzieci metody leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego mogą się okazać niewystarczające, aby zapewnić niezależne trzymanie moczu. U tych pacjentów zwykle dochodzi do zwłóknienia wypieracza i leki antycholinergiczne nie dają tak dobrego efektu, jak w przypadku wczesnego wdrożenia leczenia. Wtedy należy rozpatrzyć wskazania do leczenia operacyjnego. Wybór metody zależy od typu pęcherza neurogennego. Jeżeli mamy do czynienia z pęcherzem wysokociśnieniowym o obniżonej podatności ściany i zmniejszonej pojemności, to operacja polega na zwiększeniu pojemności pęcherza. Tego typu operacje noszą nazwę augmentacji pęcherza. Istnieje kilkadziesiąt metod powiększania pęcherza i nadal powstają następne modyfikacje. Do powiększenia pęcherza można wykorzystać fragment przewodu pokarmowego począwszy od żołądka, poprzez jelito cienkie aż do esicy. Może to być również moczowód lub wytworzenie uchyłka pęcherza w wyniku przecięcia mięśnia wypieracza (autoaugmentacja).

Pęcherz moczowy może być opróżniany przez cewkę moczową lub przez przetokę skórną wyprowadzoną na brzuch i zaopatrzoną w zbiornik na mocz. Są również możliwości wykonania szczelnej przetoki. Trzymanie moczu zapewnia odpowiednio wytworzony mechanizm zastawkowy w przetoce. Pacjent musi wtedy regularnie cewnikować pęcherz moczowy, aby nie dopuścić do nadmiernego wypełniania pęcherza. W przypadku, gdy ciśnienie śródcewkowe nie zapewnia trzymania moczu w pęcherzu, wykonuje się operację zwiększającą ciśnienie zamknięcia cewki moczowej .

Należy pamiętać, że odpowiednio wcześnie wprowadzone leczenie zachowawcze neurogennych zaburzeń mikcji nie tylko zapobiega powstawaniu niekorzystnych zmian w górnych drogach moczowych, ale również przyczynia się do ustąpienia odpływów pęcherzowo-moczowodowych i zmniejszenia stopnia wodonercza oraz zmniejszenia nasilenia zakażeń układu moczowego. Dzięki temu u części pacjentów z pęcherzem neurogennym można uniknąć leczenia chirurgicznego, które nadal jest obarczone różnorodnymi powikłaniami.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2017 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 - 2017 modified by: PetS