Biuletyn nr. 4

Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet - typy i stopnie nietrzymania, ocena wyników leczenia operacyjnego

Danuta Gidian

W trzecim numerze Wiadomości Urodynamicznych przedstawiono zmodyfikowany podział na typy nietrzymania moczu z przyczyn zwieraczowych wg Blaivasa - typ 0, I, IIA, IIB, III.

Kobiety z tym samym typem nietrzymania mogą mieć różne stopnie nasilenia objawów (sporadyczne nietrzymanie przy bardzo silnym kaszlu, konieczność codziennego zabezpieczania się podpaskami w różnej ilości, stały, bezwiedny wyciek). Zależy to od wielu czynników, między innymi od charakteru pracy, chorób towarzyszących, stanu cewki moczowej.

Przedstawianie w pracach naukowych skuteczności leczenia operacyjnego wymaga obiektywnej oceny stopnia nietrzymania moczu przed rozpoczęciem leczenia i po jego zakończeniu. Nie można opierać się tylko na ocenie subiektywnej samej pacjentki, ponieważ jest ona często rozbieżna z oceną obiektywną. Do obiektywnych metod oceny stopnia nietrzymania moczu zalicza się 24-godzinny test podpaskowy, zmodyfikowany test podpaskowy 1-godzinny oraz 24-godzinny kalendarz mikcji z zaznaczonymi epizodami nietrzymania wysiłkowego i nietrzymania z parcia.

24-godzinny test podpaskowy jest kłopotliwy do wykonania, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej. Oprócz dokładnego zważenia każdej popaski wymaga również specjalnych, szczelnie zamykanych opakowań foliowych z podaną wagą konkretnej podpaski oraz szczegółowego instruktażu pacjentki. Dodatkowym problemem jest interpretacja wyniku, gdyż wielu autorów podaje różne graniczne wartości dopuszczalnego wzrostu wagi podpasek (od 2 gramów do 10 gramów).

Zamiast testu 24-godzinnego często stosuje się jego jednogodzinną modyfikację. Komisja Standaryzacji przy ICS w 5-tym raporcie z maja 1988 podaje szczegółowy opis wykonania testu i jego interpretację. Test zaczyna się od opróżnienia pęcherza przez pacjentkę. Następnie pacjentka otrzymuje zważoną podpaskę i przez pierwsze 15 minut wypija 500 ml płynów. Przez następne 30 minut chodzi, również po schodach, a w ostatnich 15 minutach 10x wstaje i siada, 10x silnie kaszle, biega w miejscu przez 1 minutę, 5x podnosi przedmioty z podłogi, myje ręce pod bieżącą wodą przez 1 minutę. Po zakończonym teście podpaska jest ważona. Pacjentka może opróżnić pęcherz. Waga podpaski większa o co najmniej 2 gramy świadczy o nietrzymaniu moczu. Jeśli wynik jest niemiarodajny, czyli nie potwierdza nietrzymania moczu (wzrost wagi podpaski < 2 gramów) wtedy test powtarza się po raz drugi z tą różnicą, że pacjentka nie opróżnia pęcherza przed rozpoczęciem testu. Stopnie nietrzymania moczu na podstawie 1-godzinnego testu podpaskowego określa się następująco:

• < 2 gramów: nie stwierdza się nietrzymania moczu,
• 2-10 gramów: stopień średni,
• 10-50 gramów: ciężki stopień nietrzymania moczu,
• 50 gramów: bardzo ciężki stopień nietrzymania.

Oceniając wyniki leczenia operacyjnego zwykle stosuje się określenia: wyleczona, poprawa, leczenie nieudane.

Za wyleczoną uważa się pacjentkę, która jest zadowolona z wyniku operacji i u której wzrost wagi podpaski podczas testu podpaskowego wynosi <2 gramów, a w 24-godzinnym kalendarzu mikcji nie ma epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu i nietrzymania z parcia.

Analogicznie za poprawę przyjmuje się stan, w którym pacjentka uważa, że jest poprawa, gubienie moczu w teście podpaskowym jest mniejsze o co najmniej 50% w porównaniu z testem przed leczeniem, a w kalendarzu mikcji jest co najmniej 50% spadek epizodów nietrzymania moczu.

Za nieudane leczenie przyjmuje się stan, w którym pacjentka jest niezadowolona z wyników leczenia operacyjnego, zmniejszenie nietrzymania moczu w teście podpaskowym wynosi < 50%, a liczba epizodów nietrzymania zmniejszona jest o mniej niż < 50%.

W Neurourology and Urodynamics Volume 19, Nr 2, 2000 ukazał się artykuł Asnat Groutza, J. G. Blaivasa, J. E. Rosenthala proponujący autorską modyfikację oceny wyników leczenia operacyjnego.

I. pooperacyjny 24-godzinny kalendarz mikcji:
0 = bez epizodów nietrzymania (wysiłkowego i z parcia),
1 = 1-2 epizody nietrzymania,
2 = co najmniej 3 epizody nietrzymania

II. pooperacyjny 24-godzinny test podpaskowy:
0 = waga podpaski < 8 gramów,
1 = 9-20 gramów,
2 = >20 gramów.

III. ocena pacjentki:
0 = wyleczona,
1 = poprawa,
2 = bez poprawy.

Suma punktów:
0 = pacjentka wyleczona,
1-2 = wynik dobry,
3-4 = wynik średni,
5 = wynik słaby,
6 = leczenie nieudane.

Autorzy pracy oceniali wyniki leczenia operacyjnego u tych samych pacjentek według starej i nowej metody. Okazało się, że na podstawie dotychczas stosowanych kryteriów za wyleczone uznano 64-69% kobiet, natomiast stosując nową metodę tylko 44,7%.