Biuletyn nr. 4

Kilka słów o spotkaniu naukowym na temat leczenia nietrzymania moczu u kobiet, z udziałem prof. P. Costy z Nimes, 21.07.2000, Oddział Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie-Międzylesiu

Danuta Gidian

Profesor P. Costa przedstawił zasady 1 kwalifikowania kobiet z nietrzymaniem moczu do różnych metod leczenia operacyjnego, oraz własne doświadczenia w leczeniu 212 kobiet za pomocą implantacji sztucznego zwieracza moczowego AMS 800.

Kwalifikacja oparta jest na wywiadzie, badaniu fizykalnym pacjentki i testach urodynamicznych, przy czym kluczowe znaczenie ma badanie ginekologiczne pacjentki. Jeśli u pacjentki następuje wyciek moczu podczas kaszlu, wykonuje się test Bonneya, w celu sprawdzenia czy zabiegi polegające na podniesieniu szyi pęcherza i cewki proksymalnej będą skuteczne. Test wykonuje się wprowadzając dwa palce, lub narzędzie do pochwy i unosząc sklepienia pochwy. Brak wycieku moczu w trakcie kaszlu uważane jest za wykładnik skuteczności w/w leczenia operacyjnego. Natomiast jeśli nadal występuje wyciek moczu to świadczy on u uszkodzeniu cewkowego mechanizmu zwieraczowego (intrinsic sphincter deficiency - ISD). Ten sam test stosuje się u pacjentek z rectocele i z wypadaniem narządu rodnego, po uprzednim odprowadzeniu wypadających narządów. Pomaga to w podjęciu decyzji czy jednocześnie z plastyką należy wykonać zabieg korygujący nietrzymanie moczu, a jeśli tak, to jakiego typu zabieg. Pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem m oczu i jednocześnie z dużym rectocoele, lub z wypadającą macicą mogą nie mieć objawów nietrzymania. Po samej plastyce objawy te wystąpią.

Badanie urodynamiczne przeprowadza się w celu diagnostyki niestabilności, przeszkody podpęcherzowej i potwierdzenia ISD profilometrią spoczynkową. Przy czym za wartość graniczną spoczynkowego ciśnienia w cewce, świadcząca o uszkodzeniu cewkowego mechanizmu zwieraczowego przyjmuje się 60 cm H₂O, niezależnie od wieku (co jest wartością bardzo wysoką - kom. aut.). Ciśnienia poniżej 20 cm H₂O świadczą o bardzo poważnym uszkodzeniu zwieracza.

Również bardzo wysokie tempa przepływu w uroflowmetrii, powyżej 45ml/sek., mają świadczyć o ISD.

Według profesora P. Costy oznaczanie VLPP mija się z celem i nie ma żadnego znaczenia, ponieważ wartość ta jest bardzo zależna od jednoczesnego obniżenia narządu rodnego i może być fałszywie zawyżona. Profesor stwierdził wręcz, że VLPP to ostatnio moda amerykańska, podczas gdy w Europie już dawno wycofano się z tego testu.

Kryteria diagnostyczne profesora P. Costy powodują znaczny wzrost wskazań do implantacji sztucznego zwieracza, co być może okaże się słuszne.

Poglądy profesora P. Costy nie są podzielane przez wszystkich uroginekologów. Bardzo wielu, w tym profesor Linda Cardozo, uważa, że profilometru spoczynkowa jest bez znaczenia w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu, ponieważ jest badaniem o niskiej powtarzalności, oraz również dlatego, że normy spoczynkowych ciśnień w cewce obniżają się wraz z wiekiem. Może być natomiast wykorzystywana w diagnostyce uchyłka cewki i w ocenie wyników pooperacyjnych.

Według profesor L. Cardozo również test Bonneya jest bezużyteczny i nie powinien być stosowany, ponieważ w trakcie jego wykonywania może dojść do ucisku cewki uniemożliwiającego wyciek moczu (Linda Cardozo, Alfred Cutner, Brian Wise: "Podstawy urologii ginekologicznej", PZWL 1995, strona 42-43).

Pani dr Pawlaczyk, autorka jednej z prac w bieżącym numerze Wiadomości zainteresowała się bliżej tą kwestią podczas staży w klinikach ginekologicznych w Stuttgarcie i w Wiedniu. W Stuttgarcie za wartość graniczną ISD przyjmuje się ciśnienia spoczynkowe w cewce = 30 cm H₂O, natomiast w Wiedniu 20 cm HZO.