Biuletyn nr. 5

Urodynamika - historia i perspektywy

Grzegorz Paruszkiewicz

Termin "urodynamika" został wprowadzony do literatury urologicznej przez Davida M. Davisa z Filadelfii w 1954 r. Oznaczał badania służące do oceny czynności układu moczowego. Jest on analogiczny do nazwy "hemodynamika" określającej badania czynności układu krążenia. Wynik badania urodynamicznego przedstawia w sposób obiektywny czynność pęcherza i cewki moczowej w trakcie gromadzenia moczu i podczas opróżniania pęcherza.

Obecnie termin ten nie ogranicza się tylko do wyżej wymienionych czynności układu moczowego, ale określa również aspekty fizjologii i patofizjologii transportu moczu w górnych i dolnych drogach moczowych, neurofizjologię dolnych dróg moczowych, a także technikę badania urodynamicznego oraz leczenie zaburzeń czynności układu moczowego.

Głównym celem badania urodynamicznego jest wyjaśnienie przyczyn zaburzeń oddawania moczu. Pomiary kilku czynnościowych parametrów pozwalają dokładnie zidentyfikować zaburzenia mikcji, których nie można rozpoznać za pomocą innych metod diagnostycznych.

Od ponad stu lat wyjaśnienie czynności dolnych dróg moczowych jest przedmiotem wielu badań naukowych. Pierwsze doniesienie o pomiarze ciśnienia śródpęcherzowego ukazało się w 1872 r., kiedy to Schatz w trakcie eksperymentów z pomiarem ciśnienia śródbrzusznego przypadkowo nakłuł pęcherz moczowy. Z kolei Dubois (1876) badał efekt przenoszenia ciśnienia śródbrzusznego na ciśnienie śródpęcherzowe i zaobserwował, że skurcz wypieracza kojarzy się z czuciem parcia na pęcherz.

Pierwszy cystometr skonstruowali Mosso i Pellacani w 1881 r. W 1897 Rehfisch opracował i opisał technikę badania cystometrycznego i przepływu cewkowego. W 1927 r Rose opisał cystometr połączony z manometrem rtęciowym. Comarr zaproponował przy pomiarze ciśnienia śródpęcherzowego zastąpienie wypełniania pęcherza moczowego forsowaną diurezą. Sandoe zastosował pomiar ciśnienia śródpęcherzowego poprzez cewnik wprowadzony do pęcherza drogą nakłucia nadłonowego. Merril wykorzystywał do wypełniania pęcherza moczowego powietrze. Metoda cystometrii gazowej rozpowszechniła się dość szybko. Doniesienie z 1974 r. o zatorze powietrznym, który spowodował zgon pacjenta w trakcie cystometrii, spowodowało wprowadzenie cystometrii gazowej z zastosowaniem dwutlenku węgla, który będąc rozpuszczalny we krwi nie powoduje zatorów.

W ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci technikę pomiaru rozwinięto do tego stopnia, że obecnie można rejestrować równocześnie ponad dwadzieścia fizjologicznych parametrów związanych z czynnością dolnych dróg moczowych. W ten sposób powstała współczesna urodynamika. Rozwój techniki i elektroniki przyspieszył rozwój nowoczesnych metod urodynamicznych. W 1956 r. von Garrelts opisał pierwszy prosty aparat określający objętość moczu w jednostce czasu oraz połączył badanie przepływu cewkowego z pomiarem ciśnienia śródpęcherzowego.

Ciśnienie zamknięcia cewki moczowej zdefiniował w 1961 r. Enhorning, mierząc jednocześnie ciśnienie śródpęcherzowe i cewkowe, a następnie obliczając różnicę ciśnień w pęcherzu i cewce moczowej. Zdefiniowanie mikcji prawidłowej i mikcji z przeszkodą podpęcherzową na podstawie jednoczesnej rejestracji przepływu i ciśnienia śródpęcherzowego wprowadził w 1966 r. Claridge. Pojęcie oporu cewkowego sformułował w 1968 r. Smith. Tanagho i Miller (1966) połączyli na monitorze wynik badania cystograficznego z wykresami cystometrii. W ten sposób powstało badanie określane jako wideografia. W trakcie tego badania można jednocześnie oceniać budowę i czynność dolnych dróg moczowych. W 1970 r. Harrison i Constable zastosowali do pomiaru ciśnienia śródpęcherzowego i cewkowego cewnik z wmontowanym przetwornikiem ciśnienia tzw. microtip catheter.

Od lat siedemdziesiątych coraz więcej autorów podkreślało wartość badań urodynamicznych, które uznano za cenne uzupełnienie diagnostyki urologicznej, wyjaśniające rodzaj zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych. Szybki rozwój elektroniki i techniki komputerowej oraz zastosowanie ich w medycynie przyczynił się do coraz szerszego stosowania badań urodynamicznych w diagnostyce klinicznej. Nowoczesny, skomputeryzowany sprzęt ułatwia wykonanie badania oraz analizę wyników i wpływa na uproszczenie i skrócenie czasu trwania badania. W ciągu ostatnich dwudziestu lat ocena czynnościowa układu moczowego stała się istotnym elementem diagnostyki dolnych dróg moczowych. Diagnostyka urodynamiczna jest wykorzystywana głównie dla potrzeb urologii, ginekologii, neurologii, pediatrii, geriatrii, chirurgii.

Na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych powstały dwa międzynarodowe towarzystwa naukowe (International Continence Society i Urodynamics Society) zrzeszające lekarzy reprezentujących ponad 20 dyscyplin medycyny zajmujących się diagnostyką i leczeniem zaburzeń oddawania moczu. W 2000 r. ICS liczyło około 1200 członków z 48 krajów, w tym 11 lekarzy z Polski.

W 1974 r. powołano komitet do spraw standaryzacji nazewnictwa i przebiegu badań stosowanych w diagnostyce urodynamicznej. Miało to na celu ułatwienie porównywania wyników badań między różnymi ośrodkami oraz jednolitą interpretację uzyskiwanych wyników. Obecnie w ramach International Continence Society istnieje ponad 20 komisji pracujących nad algorytmami postępowania diagnostyczno - leczniczego u kobiet, mężczyzn i dzieci z zaburzeniami oddawania moczu. Od 20 lat ukazuje się czasopismo "Neurourology and Urodynamics" . Każdego roku organizowane są międzynarodowe kongresy ICS. W tym roku XXXI kongres odbędzie się we wrześniu w Seulu.

W Polsce badania urodynamiczne zostały wprowadzone do diagnostyki układu moczowego stosunkowo niedawno. Wynikało to głównie z braku kosztownej aparatury. Pierwsza pracownia powstała w Oddziale Neurologii Stołecznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (1975). Z czasem powstawały następne pracownie: w Klinice Urologii ¦ląskiej AM w Katowicach (1986) i w Klinice Urologii CSK WAM w Warszawie (1986). W latach dziewięćdziesiątych stopniowo przybywało oddziałów i klinik dysponujących sprzętem do badań przepływu cewkowego, lub też aparaturą do pełnego badania urodynamicznego. Mimo coraz większej liczby ośrodków wykonujących w Polsce badania urodynamiczne nadal nie wszyscy pacjenci, u których istnieją wskazania do oceny czynności dolnych dróg moczowych mogą wykonać badanie urodynamiczne.

Obecna sytuacja jest wynikiem niewielkiego zainteresowania Kas Chorych pacjentami z zaburzeniami oddawania moczu, a nie jak do niedawna brakiem aparatury. Należy mieć nadzieję, że osoby decydujące o finansowaniu Służby Zdrowia dostrzegą problem nietrzymania moczu i pacjenci dzięki odpowiedniej diagnostyce oraz leczeniu nie będą skazani na izolację w domu lub zakładach opieki społecznej. Niech brak pieniędzy nie będzie głównym kryterium przy ustalaniu wskazań do badania urodynamicznego.