Biuletyn nr. 5

Kwalifikacja pacjentek do leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu.

Tomasz Rechberger; Aneta Adamiak, Paweł Skorupski

Nietrzymanie moczu definiowane przez International Continence Society jako wykazany w sposób obiektywny brak kontroli nad oddawaniem moczu jest jedynie objawem a nie jednorodną pod względem etiologii jednostką chorobową. Jolleys wykazał, że u kobiet najczęściej występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), które dotyczy 63% pacjentek. Drugą co do częstości występowania jest nagląca odmiana nietrzymania moczu (NNM) stwierdzana w 25% przypadków. Mieszana postać choroby łącząca cechy WNM i NNM dotyczy 12% pacjentek. Dane epidemiologiczne jasno wskazują, że w populacji kobiet pomenopauzalnych wzrasta częstość występowania naglącej (NNM) i mieszanej postaci NM kosztem WNM. Nie należy również zapominać o innych odmianach NM takich jak postać przejściowa. W piśmiennictwie anglosaskim przyczyny przejściowego nietrzymania moczu są przedstawiane za pomocą akronimu DIAP(P)ERS, gdzie

D - oznacza stany zaburzonej świadomości (ang. delirium),

I - infekcję układu moczowego (ang. urinary tract infection),

A - atroficzne zapalenie pochwy (ang. atrophic vaginitis),

P - efekty uboczne przyjmowanych leków (ang. pharmaceuticals),

(P) - czynniki psychologiczne (ang. psychological),

E - nadmierną diurezę (ang. excessive urine output),

R - ograniczoną mobilność (ang. restricted mobilny),

S - zaparcie (ang. stool impaction).

Przejściowe nietrzymanie moczu jest schorzeniem, o bardzo zróżnicowanej etiologii, które łączy objawy wszystkich typów choroby. Ocenia się, że u około 30% kobiet w okresie późnej menopauzy i aż u połowy pacjentek hospitalizowanych, objawy nietrzymania moczu są całkowicie odwracalne pod warunkiem eliminacji przyczyny wystąpienia zaburzeń.

Mnogość postaci klinicznych schorzenia powoduje, że jedynie prawidłowo postawiona diagnoza umożliwia skuteczne leczenie. W Klinice Ginekologii Operacyjnej AM w Lublinie obowiązuje algorytm postępowania diagnostycznego przedstawiony na poprzedniej stronie (Ryc.1) i tylko pacjentki spełniające wymienione kryteria kwalifikowane są do leczenia zabiegowego.

Niezależnie od tego, że w literaturze opisywanych jest wiele metod zabiegowych chcielibyśmy podkreślić, że od kilku lat zrezygnowaliśmy zupełnie z klasycznych operacji pochwowych będących kontynuacją klasycznej metody Kellego. Zostało to spowodowane wykazaniem podczas długofalowych obserwacji niezadowalającej skuteczności klinicznej tych zabiegów. W latach 1996-1999 w naszej Klinice operacją pierwszego rzutu w leczeniu WNM, była laparoskopowa kolposuspensja sposobem Burcha uzupełniana plastyką tylnej ściany pochwy i krocza, ze względu na udział dźwigacza odbytu w mechanizmie prawidłowej kontroli nad mikcją (teoria Petrosa i Ulmstena). Uzyskiwane wyniki kliniczne nie odbiegały od danych prezentowanych przez innych autorów. Od połowy roku 1999 do chwili obecnej na pierwsze miejsce, ze względu na prostotę wykonania oraz wysoką efektywność kliniczną, wysunęła się operacja TVT wprowadzona przez Petrosa i Ulmstena. Uzyskiwane przez nasz zespół efekty terapeutyczne u pacjentek z WNM są bardzo dobre - skuteczność leczenia po 12 miesiącach obserwacji przekracza 90% Wady i zalety obu rodzajów operacji przedstawiamy w Tabeli 1.

	Zalety	Wady
Zabieg TVT	bardzo wysoka efektywność kliniczna krótki czas trwania możliwość wykonania w znieczuleniu miejscowym krótki czas kateteryzacji po zabiegu łatwość wykonania i bardzo krótka krzyna uczenia	wysoki koszt zestawu
Laparoskopowa kolposuspensja sposobem Burcha	łatwa identyfikacja struktur anatomicznych dobry wgląd w przestrzeń Retziusa precyzja podwieszenia cewki moczowej krótki czas hospitalizacji szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej możliwość jednoczesnego wykonania innych zabiegów wewnątrzotrzewnowych	długa krzywa uczenia wysokie koszty endoskopu

Tabela 1. Zalety i wady zabiegu TVT, oraz laparoskopwej kolposuspensji sposobem Burcha