Biuletyn nr. 5

Sprawozdanie z Warsztatów Urologicznych poświęconych operacyjnemu leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

Anna Pawlaczyk

W dniu 14 grudnia 2000r. w Centralnym W Szpitalu Kolejowym w Warszawie odbyły się Warsztaty Urologiczne zorganizowane przez profesora Andrzeja Borówkę, z udziałem prof. Pierre Costa z Nimes. Tematem spotkania były Doświadczenia własne w zastosowaniu hydraulicznego zwieracza cewki moczowej typ AMS 800 w leczeniu operacyjnym nietrzymania moczu. Zaprezentowane zostały dwie operacje implantacji sztucznego zwieracza AMS 800 u kobiety i u mężczyzny, które transmitowane były bezpośrednio z sali operacyjnej. Po zakończeniu operacji, profesor Costa przedstawił wnioski z własnych doświadczeń w zastosowaniu sztucznego zwieracza AMS 800 oraz algorytm postępowania w doborze właściwego modelu leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. W związku z tym, że przyczyną tego schorzenia jest najczęściej utrata właściwej stabilizacji szyi pęcherza, leczenie operacyjne dotyczy rekonstrukcji aparatu więzadłowego. Implantacja sztucznego zwieracza jest przede wszystkim stosowana u mężczyzn, u kobiet natomiast zarezerwowana jest dla skrajnych postaci ISD.

Nietrzymanie moczu wynikające z niewydolności układu zwieraczowego cewki moczowej (ISD) wikłające przebieg pooperacyjny prostatektomii radykalnej czy też TURP, będące niejednokrotnie następstwem klasycznych, wielokrotnych operacji pochwowych, towarzyszące urazom rdzenia kręgowego czy też przepuklinie oponowo - rdzeniowej, przez długi okres czasu nie poddawało się skutecznemu leczeniu. Stany te związane są z całkowitą utratą kontroli nad układem zwieraczy cewki moczowej i objawiają się dużego stopnia nietrzymaniem moczu. Sytuacja ta eliminuje pacjenta z życia społecznego, ogranicza jego aktywność fizyczną oraz wpływa depresyjnie na jego psychikę. Potrzeba zastąpienia funkcji niewydolnego układu zwieraczy cewki - protezą a zarazem przywrócenia komfortu życia wielu pacjentom skłoniła Brantleya Scott'a w 1972 roku do opracowania pierwszego sztucznego zwieracza cewki moczowej. Pierwsze operacje obarczone były znacznym odsetkiem powikłań w postaci erozji mankietu do światła cewki. Modyfikacja Furlow'a wprow adzona 1980 roku - odroczenie aktywacji mechanizmu zwieracza na 4 - 6 tydzień po implantacji - wpłynęła na zmniejszenie odsetka niepowodzeń. Zwieracze typu AS 791/792 były skuteczne i niezawodne, ale ich implantacja i odroczona aktywacja stanowiły dwuetapową operację. Wprowadzenie w roku 1983 modelu AS 800, zaopatrzonego w przycisk deaktywacji, pozwoliło na sterownie mechanizmem zwieracza z zewnątrz a operacja przebiegała jednoetapowo. Kolejna modyfikacja przeprowadzona w 1987 raku - dotyczyła zmian w budowie samego mankietu z regular cuff na narrow-back cuff, w którym ciśnienie panujące w mankiecie działa na cewkę na większej powierzchni. Prof. Costa przeprowadza operacje wszczepienia sztucznego zwieracza od roku 1989. Przy obecnie stosowanej technice implantacji, odnosi on sukces w 94% przypadków. 6°fó niepowodzeń związane jest z koniecznością usunięcia zwieracza, która wynika z powikłań pooperacyjnych lub z przyczyn mechanicznych. Do najczęściej spotykanych powikłań pooperacyjnych należy infekcja i erozja mankietu. Przyczyny mechaniczne usunięcia zwieracza to wyciekanie płynu w obrębie mankietu, awaria pompy, przeciekanie zbiornika wyrównującego ciśnienie i zagięcie przewodów. Po usunięciu zwieracza można w odstępie 6 miesięcy wszczepić nowy. Skuteczność działania mechanizmu protezy w ocenie producenta wynosi 25 lat; Profesor Costa odnosi się sceptycznie do tego twierdzenia a trwałość zwieracza szacuje na maximum 12 lat.



Wybór odpowiedniej metody leczenia w nietrzymaniu moczu u kobiet jest uwarunkowany właściwą diagnostyką. Badanie urodynamiczne jest badaniem drogim ale jednoznacznie wyjaśniającym przyczynę schorzenia. Doświadczenie profesora Costy wskazuje, że przy ciśnieniu zamknięcia cewki (Puraclos) powyżej 50cmHz0 operacja sposobem Burcha będzie leczeniem skutecznym. W przypadku cewki hypotonicznej o ciśnieniu zamknięcia pomiędzy 30 a 50 cmH₂O najlepszym leczeniem będzie operacja typu pubovaginal sling, TVT lub implantacja sztucznego zwieracza.



Dlaczego taśma TVT jest leczeniem bardziej skutecznym niż operacja typu sling w przypadku cewki o niskim ciśnieniu zamknięcia?

Na to pytanie uczestnicy warsztatów usłyszeli proste wyjaśnienie: istotą operacji typu pubova ginal sling jest umieszczenie taśmy pod cewką proksymalną, która w tym odcinku stanowi twór lejowaty, natomiast taśmę TVT umieszcza się pod środkowym odankiem cewki, w którym stanowi ona twór rurowaty. Kształt przekroju cewki dystalnej sprzyja łatwiejszemu jej zamykaniu.

Prof. Costa podkreślał wielokrotnie wysoką wartość badania przedmiotowego w ocenie wysiłkowego nietrzymania moczu. Test Marshalla oraz test TVT (test Ulmstena) powinny być stosowane przed kwalifikacją do zabiegu operacyjnego.

Zapytany o przydatność testu VLPP i CLPP w diagnostyce ISD prof. Costa zanegował zasadność ich wykonywania z powodu braku standaryzacji i technicznych trudności w jego realizacji.

Warsztaty w Centralnym Szpitalu Kolejowym były bardzo wartościową imprezą naukową, okazją do wymiany doświadczeń i być może impulsem do rozwoju uroginekologii polskiej.