Biuletyn nr. 5

Wskazania do badań urodynamicznych u dzieci

Mariusz ¦lusarczyk

Diagnostyka układu moczowego u dzieci od kilkunastu lat poszerzona jest o możliwości wykonywania badań urodynamicznych. Dzięki nim można w pełni zobiektywizować czynność gromadzenia i wydalania moczu. Znajomość takich parametrów jak: maksymalna pojemność pęcherza, maksymalne ciśnienie śródpęcherzowe, ciśnienie otwarcia; tempo przepływu oraz jego charakter, czas opóźnienia mikcji (nie wymieniając wszystkich możliwych do określenia parametrów) powoduje, że stan funkcji dróg moczowych staje się na tyle jasny, iż pozwala na określenie przyczyn niektórych patologii, dając jednocześnie obiektywne wskazania do ich leczenia. Pozwala to w niektórych przypadkach odstąpić od planowanych zabiegów, w innych daje wyraźne wskazówki co do konieczności ich wykonania.

Wydaje się, że rola tych badań pomimo ich oczywistych zalet nie jest niestety jeszcze w pełni doceniana. Choć dostępność do nich nie jest łatwa ze względu na możliwość przeprowadzania ich jedynie w specjalistycznych ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem, a także z powodu "niedostrzegania" ich przez kasy chorych, co prowadzi do zbyt oszczędnego ich wykonywania, praktycznie w chwili obecnej niezależnie od miejsca zamieszkania są one dostępne dla każdego dziecka. Jednak decyzja co do zlecenia wykonania tych badań podejmowana jest za rzadko i często także zbyt późno co prowadzi do powstania błędów diagnostycznych i niepotrzebnego opóźnienia podjęcia prawidłowego leczenia. Prawdopodobnie wiąże się to ze zbyt małą jeszcze wiedzą lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej o tych możliwościach diagnostycznych.

Badanie urodynamiczne jest jednym z ostatnich badań, które należy wykonać w procesie diagnostyki układu moczowego. Wskazane jest, aby przed jego rozpoczęciem ostateczną kwalifikację przeprowadzał lekarz wykonujący badanie - pozwala to czasami zrezygnować z ich przeprowadzenia, ale także często uzupełnić diagnostykę. Kierowane do badań dzieci powinny mieć wykonane następujące badania (ważne aby były to badania aktualne - najlepiej z ostatnich 6 miesięcy):

USG jamy brzusznej - z oceną nerek, moczowodów, koniecznie (!) badanie musi być wykonane z pełnym pęcherzem co pozwala na oceną grubości jego ściany i co ma szczególne znaczenie z oceną zalegania moczu po mikcji. Ocena zalegania podczas badania urodynamicznego często jest zawodna - uroflowmetria odbywa się w mało komfortowych warunkach co powoduje zdenerwowanie dziecka i często obserwujemy zaleganie moczu bez obiektywnej przyczyny. Ocenę podczas badania USG należy uznać za bardziej wiarygodną. W wątpliwych przypadkach w okresie pomiędzy kontrolnymi badaniami urodynamicznymi warto jest zalecić kilkukrotne pomiary zalegania i opierać się na ich wynikach bardziej niż na uzyskanych podczas kontrolnych uroflowmetrii.

Cystouretrografia mikcyjna (CUM) - często celowość wykonania tego badania jest podważana przez lekarzy kierujących. Jednak w przypadku prawidłowo ustalonego wskazania do badania urodynamicznego jest ono niezbędne. Pozwala na wstępną ocenę pojemności pęcherza, ocenę zarysów jego ściany, stwierdzenie obecności odpływów pęcherzowo - moczowodowych. Konieczne powinno zawierać zdjęcie z zakontrastowaną cewką co pozwala na wstępną ocenę przeszkody. Przy ocenie badania CUM nie powinniśmy opierać się na opisie nawet najlepszego radiologa. Często niewielkie zmiany są niezauważane - szczególnie dotyczy to oceny przeszkody w cewce u dziewczynek.

Posiew moczu w celu wykluczenia infekcji układu moczowego - niewskazane jest wykonywanie badania w czasie infekcji (oprócz badań, gdzie zakażenia są przyczyną zgłoszenia).

Badanie ogólne moczu - głównie pomiar gęstości moczu dziennego i nocnego przeprowadzony przynajmniej trzykrotnie - u dzieci z izolowanym moczeniem nocnym w celu wykluczenia pierwotnego izolowanego moczenia nocnego (PIMN), które nie stanowi wskazania do badania urodynamicznego.

Urografia, scyntygrafia, cystoskopia są badaniami wykonywanymi głównie po diagnostyce urodynamicznej w zależności od wskazań, ale u niektórych pacjentów korzystne jest wykonanie ich przed tym badaniem - najczęściej u dzieci z rozpoznanymi schorzeniami (niewydolność nerek, rozpoznane i leczone wcześniej przeszkody w odpływie moczu, stany po zabiegach chirurgicznych). Często także warto zlecić ich wykonanie przed kolejnymi badaniami urodynamicznymi w celu oceny skuteczności leczenia.

Do badania pacjent powinien być odpowiednio przygotowany:

W dniu poprzedzającym badanie:
• rano środek przeczyszczający doustnie (parafina, lactulosa, espumisan itp.),
• wieczorem enema (dotyczy dzieci z zaparciami i dzieci z pęcherzem neurogennym, u pozostałych pacjentów należy dopilnować wypróżnienia przed badaniem).

W dniu badania:
• lekkie śniadanie,
• nieco większa ilość płynów niż zazwyczaj.

Nie powinno się podawać nadmiernej ilości płynów gdyż "niecodzienny" sposób wypełniania pęcherza może wpłynąć na wynik badania.

Mikcja z przepełnionego pęcherza lub przetrzymywanie moczu przed badaniem może dać fałszywy obraz krzywej i zawyżone zaleganie. Mikcja powinna się odbywać przy naturalnej potrzebie oddania moczu.

Pełne badanie urodynamiczne (uroflowmetria, cystometria, badanie ciśnienia + przepływ) wykonać można u dzieci, które kontrolują oddawanie moczu tj. w wieku około 4-5 lat. Jednak w każdym przypadku możliwość badania należy ustalać indywidualnie. Wieloletnie doświadczenie pokazuje, że diagnostykę urodynamiczną lepiej jest wykonywać w trybie ambulatoryjnym, gdyż rodzice lepiej potrafią przygotować dziecko. Konieczne jest także, aby zwłaszcza u dzieci najmłodszych badanie odbywało się w ich obecności. Powoduje to uspokojenie dziecka i pozwala na uzyskanie bardziej wiarygodnych wyników badań.

Nie bez znaczenia jest także możliwość (jeżeli nie odbyło się to w czasie wstępnej wizyty) dokładnego zebrania wywiadu, który łącznie z wynikiem badania pozwala na ustalenie prawidłowego leczenia. Często już wywiad sugeruje rodzaj schorzenia i czasami pomimo braku potwierdzenia podejrzewanej patologii stanowi podstawę podania leków. Niestety rutynowe wywiady zbierane do szpitalnej historii choroby są pod tym względem najczęściej bezwartościowe.

W skład rutynowego badania wchodzi:
• Uroflowmetria - pomiar przepływu z zapisem krzywej mikcji i zapisem EMG funkcji zwieracza zewnętrznego cewki moczowej .
• Cystometria - powolne wypełnianie pęcherza z szybkością około 5-10% jego prawidłowej pojemności w ml/min. powiązane z pomiarami ciśnień (śródpęcherzowe, wewnątrzbrzuszne i wyliczonego ciśnienia wytwarzanego przez mięsień wypieracz p.det = p.ves - p.abd) w trakcie wypełniania.
• Badanie ciśnienie + przepływ - pozwalające określić wartości ciśnienia śródpęcherzowego (w różnych fazach mikcji) w czasie oddawania moczu oraz ocenę uzyskanej krzywej mikcyjnej (ml/ min) .

Profilometria u dzieci ma ograniczone znaczenie i wykonywana jest u pacjentów po zabiegach na cewce i szyi pęcherza (wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo, czasami spodziectwo).

Wskazaniami do wykonania badań urodynamicznych są objawy występujące u dziecka (moczenie, trudności w oddawaniu moczu), rozpoznane schorzenia (pęcherz neurogenny, odpływy pęcherzowo - moczowodowe, przeszkody w odpływie moczu, zakażenia), stany po zabiegach chirurgicznych okolicy cewki i krocza oraz nawroty odpływów pęcherzowo-moczowodowych (OPM) po zabiegach przeciwodpływowych.

Objawy nieprawidłowej funkcji pęcherza i cewki

moczenie nocne i dzienne - w ciągu dnia obserwowane są częste mikcje, w wywiadzie parcia naglące z charakterystycznym objawem "kucania", często współistniejące zakażenia układu moczowego, w nocy często kilkukrotne epizody moczenia, bóle okolicy podbrzusza po oddaniu moczu,
moczenie dzienne - często w wywiadzie moczenie nocne ponad wiek 3 lat, może być podobnej etiologii jak moczenie nocne i dzienne, ale także często jest objawem przepełnienia pęcherza i popuszczania z przepełnienia,
moczenie nocne (oprócz PIMN) - podobnie jak poprzednie może być objawem czynnościowego zmniejszenia pojemności pęcherza. Często jednak pęcherz jest o zbyt małej pojemności i w ciągu dnia obserwowane są częste mikcje,
objawy utrudnionego oddawania moczu - wydłużenie czasu mikcji, rzadkie oddawanie moczu, oddawanie moczu porcjami, wspomaganie mikcji uciskaniem okolicy pęcherza, w badaniu USG zaleganie moczu - najczęściej związane z przeszkodą czynnościową lub anatomiczną w cewce moczowej,
rozpoznane na podstawie wywiadu i powtarzanych przynajmniej 3-krotnie badań gęstości moczu dziennego i nocnego PIMN nie stanowi wskazania do wykonania badania urodynamicznego.

Pęcherz neurogenny - jest powikłaniem wad dysraficznych, najczęściej przepukliny oponowo-rdzeniowej, ale także tłuszczaków okolicy krzyżowej oraz nieprawidłowego rozwoju kości krzyżowej. W przypadku przepukliny oponowo-rdzeniowej badanie należy przeprowadzić jak najwcześniej po urodzeniu po uprzednim wykonaniu badania CUM. Wykonujemy jedynie cystometrię z podstawowym w tym schorzeniu określeniem ciśnienia w chwili wyciekania moczu (LPP - leak point pressure) i pomiarem zalegania moczu po własnej odruchowej mikcji. Badanie pozwala określić typ pęcherza i ustalić kwalifikacje do grup ryzyka (wysokiego - LPP > 40cm H₂O lub niskiego - LPP < 40 cm H₂O) oraz rozpocząć odpowiednie leczenie zapobiegające uszkodzeniom górnych dróg moczowych. Wskazane są częste kontrole - w zależności od typu pęcherza, obecności OPM i grupy ryzyka - co 6 lub 12 miesięcy.

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe - w chwili obecnej jest to jedno z podstawowych wskazań do badania urodynamicznego. Każde dziecko z OPM powinno mieć wykonane pełne badanie urodynamiczne lub przynajmniej określoną wartość LPP (dzieci młodsze). Określenie parametrów mikcji pozwala wydzielić grupę pacjentów, u których prawdopodobną przyczyną OPM jest zbyt wysokie ciśnienie śródpęcherzowe (podczas wypełniania - skurcze mimowolne, lub podczas mikcji - związane z przeszkodą podpęcherzową anatomiczną lub czynnościową). W tej grupie pacjentów powinno się podjąć próbę leczenia zachowawczego, które w wielu przypadkach prowadzi do cofnięcia się odpływu, a przynajmniej obniża jego stopień (wg własnych obserwacji w grupie 411 pacjentów z różnym stopniem odpływu wyleczenie osiągnięto u 47% dzieci, poprawę u 70% w ciągu 3 lat leczenia). Oczywiście leczenie jest bardziej skuteczne w niskich stopniach odpływu. Kolejnym plusem tych badań jest umożliwienie przygotowania pęcherza do zabiegu odpowiednim leczeniem farmakologicznym (głównie leki antycholinergiczne), przez co uzyskujemy powrót parametrów mikcji do wartości prawidłowych. Doświadczenie i obserwacje wielu ośrodków wskazują, że główną przyczyną nawrotów odpływu po zabiegach są nierozpoznane przeszkody podpęcherzowe oraz nie leczona w okresie pooperacyjnym niestabilność pęcherza. Stąd też bezwzględnie badania urodynamiczne muszą być wykonane w przypadku każdego nawrotu OPM po zabiegu.

Przeszkody w odpływie moczu - kształt krzywej mikcji oraz zapis EMG pozwalają określić rodzaj przeszkody i podjąć odpowiednie leczenie farmakologiczne w przypadku przeszkody czynnościowej lub ustalić wskazania do cystoskopii w przypadku przeszkody anatomicznej. Profilometru ma niewielkie znaczenie i jedynie w przeszkodach anatomicznych pozwala czasami określić długość odcinka zwężonego chociaż oczywiście bardziej wiarygodne jest badanie cystoskopowe.

Zakażenia układu moczowego - wskazaniem do wykonania badań urodynamicznych są nawracające zakażenia trwające ponad 12 miesięcy. Oczywiste jest, że zmiany zapalne powodują nadreaktywność pęcherza i cewki, której objawami mogą być moczenie (nocne i/ lub dzienne), częste mikcje, bóle podbrzusza w czasie lub po mikcji. Jednocześnie zaburzenia czynnościowe pęcherza uważane są za jeden z czynników etiologicznych zakażeń. Stwierdzenie co jest skutkiem, a co przyczyną wydaje się w przypadku danego pacjenta trudne do określenia. Jeden fakt jednak pozostaje bezsporny - leczenie farmakologiczne regulujące funkcję pęcherza i cewki, a także wprowadzenie ćwiczeń oddawania moczu metodą biofeedback ma niewątpliwie korzystny wpływ na skuteczność leczenia zakażeń i poprawę samopoczucia dziecka.

Stany po zabiegach w okolicy cewki i krocza

spodziectwa - badanie urodynamiczne pozwala na ocenę funkcji wytworzonej cewki co ma szczególne znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu wtórnych zwężeń, a także pozwala obiektywnie ocenić wynik zabiegu operacyjnego.
wynicowanie pęcherza moczowego oraz wierzchniactwo - daje obiektywną ocenę pojemności pęcherza. Wskazane jest także wykonanie profilometru która pozwala na ocenę trzymania moczu przez wytworzoną szyję pęcherza i zrekonstruowaną cewkę.
zarośnięcie odbytu i choroba Hirschsprunga - po zabiegach naprawczych w okolicy odbytu stałym elementem są zaburzenia funkcji pęcherza i cewki nawet, jeżeli przed zabiegiem nie były one obecne.
zastawki cewki tylnej - konieczne są powtarzane badania LPP, a w okresie późniejszym pełne badania urodynamiczne w celu oceny funkcji pęcherza. Najczęstszymi zmianami są przeszkody mechaniczne w przypadku niecałkowitego usunięcia zastawek, przeszkoda czynnościowa (dyskoordynacja zwieraczowo-wypieraczowa), dysfunkcja wypieracza.
zabiegi związane z rozległym preparowaniem tylnej ściany pęcherza - powodują uszkodzenie unerwienia pęcherza objawiające się zaburzeniami jego funkcji.

W okresie ostatnich kilkunastu lat badania urodynamiczne stały się ważnym elementem procesu diagnostycznego pozwalającym obiektywnie ocenić czynność gromadzenia i oddawania moczu. Coraz większą rolę spełniają także badania wideourodynamiczne łączące w sobie zalety badania czynnościowego i obrazowego szczególnie w diagnostyce odpływów wstecznych.