Biuletyn nr. 5

Rola wywiadu chorobowego w diagnostyce zaburzeń oddawania moczu u dzieci

Grzegorz Paruszkiewicz

Rodzice zgłaszający się z dzieckiem do lekarza z powodu zaburzeń oddawania moczu koncentrują się zwykle na problemie moczenia nocnego i nie informują o zaburzeniach mikcji występujących w dzień. Obecnie wiadomo, że moczenie nocne jest schorzeniem o niejednolitej etiologii i dlatego powinno być traktowane jak objaw wymagający odpowiedniej diagnostyki różnicowej, a nie rozpoznanie ostateczne. W planowaniu badań dodatkowych i wynikającym z nich dalszym leczeniu podstawową rolę odgrywa prawidłowe określenie charakteru zaburzeń oddawania moczu. Jest to możliwe na podstawie dokładnie zebranego wywiadu chorobowego.

Rozmowę z rodzicami i dzieckiem należy rozpocząć od ustalenia, czy moczenie nocne ma charakter pierwotny lub wtórny.

Zaburzenia oddawania moczu określane jako pierwotne utrzymują się u dziecka od urodzenia - bez dłuższej przerwy. Jeżeli są spowodowane wadą wrodzoną układu moczowego lub układu nerwowego - występują przeważnie w dzień oraz w nocy. Pierwotny charakter zaburzeń może być również związany z opóźnioną regulacją czynności układu moczowego. Jeżeli zaburzenia oddawania moczu pojawią się u dziecka po dłuższym okresie prawidłowego oddawania moczu (moczenie wtórne), to w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zakażenia układu moczowego, czynniki psychogenne, zaburzenia emocjonalne lub seksualne wykorzystywanie dziecka. V17 sytuacji, gdy wystąpienie niepokojących objawów łączy się ze zmianą dotychczasowego trybu życia rodziny (następne dziecko w rodzinie, śmierć bliskiej osoby, rozwód rodziców, zmiana miejsca zamieszkania, szkoły itp.), to zaburzenia oddawania moczu można określić jako wtórne na tle psychogennym. Jednak nawet w przypadkach, gdy istnieje podłoże emocjonalne, to przed zakwalifikowaniem dziecka do grupy pacjentów z "moczeniem psychogennym" należy zawsze wykluczyć organiczne przyczyny zaburzeń mikcji (zakażenie układu moczowego, choroby nerek, choroby układu nerwowego) i dopiero wtedy skierować dziecko na konsultację do psychologa lub psychiatry.

Następna informacja o podstawowym znaczeniu to, czy zaburzenia oddawania moczu występują u dziecka w dzień i w nocy, czy tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy ?

Zaburzenia oddawania moczu pojawiające się tylko w ciągu dnia są przeważnie spowodowane zakażeniami układu moczowego lub nieprawidłową czynnością dolnych dróg moczowych. U dzieci z zaburzeniami oddawania moczu występującymi w ciągu dnia i w nocy w pierwszej kolejności powinno się rozpatrywać przyczyny organiczne (anatomiczne bądź neurogenne). W dalszej kolejności zakażenia układu moczowego, choroby nerek, cukrzycę, dysfunkcję pęcherzowo-cewkową. jeżeli mamy do czynienia z izolowanym moczeniem nocnym, to należy rozważyć dwie przyczyny moczenia: nocną poliurię (pierwotne izolowane moczenie nocne - PIMN) lub zmniejszoną pojemność czynnościową pęcherza moczowego. Dziecko z PIMN charakteryzuje się następującymi cechami:

• moczenie w nocy od urodzenia,
• prawidłowe oddawanie moczu w dzień,
• brak epizodów gwałtownie pojawiającej się potrzeby oddania moczu (tzw. naglące parcia) oraz objawów dyzurycznych,
• prawidłowy wynik badania przedmiotowego i badań dodatkowych,
• prawidłowy wynik badania urodynamicznego.

Natomiast u dziecka z moczeniem nocnym spowodowanym zmniejszoną pojemnością czynnościową pęcherza moczowego stwierdza się w wywiadzie poniższe objawy:

• moczenie nocne utrzymujące się od urodzenia,
• przeważnie współistnienie w okresie 4 wcześniejszym moczenia dziennego,
• częstsze oddawanie moczu w ciągu dnia w porównaniu do rówieśników,
• trudności z powstrzymaniem oddania moczu w ciągu dnia,
• występowanie naglących parć objawiające się próbami powstrzymywania mikcji (zaciskanie nóg, kucanie, siadanie na pięcie - tak zwany objaw "kucania").

Kolejny, bardzo istotny element wywiadu chorobowego: czy dziecko jest stale mokre, tzn. czy mocz wycieka stale i nie ma w ciągu dnia okresu, gdy między prawidłowym oddawaniem moczu porcjami bielizna jest sucha ?

Jeżeli tak - to w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę neurogenne zaburzenia mikcji powodujące obniżone napięcie zwieraczy cewki moczowej . Natomiast gdy dotyczy toydziewczynki zgłaszającej się z powodu zaburzeń oddawania moczu - powinno się również rozważyć tak zwane moczenie moczowodowe spowodowane ektopowym ujściem moczowodu spotykanym w przypadku podwojenia układu moczowego. Objawy są na tyle charakterystyczne, że rozpoznanie można postawić już na podstawie dokładnie zebranego wywiadu. Rodzice zgłaszają, że dziewczynka ma praktycznie stale mokrą bieliznę, gdyż poza zwieraczowe ujście moczowodu do cewki moczowej powoduje stały, kroplowy wyciek moczu.

Następne pytania pomogą wyjaśnić, czy przyczyną zaburzeń oddawania moczu może być nieprawidłowa czynność dolnych dróg moczowych.

• Czy przed epizodem "popuszczenia" dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania moczu, próbując powstrzymać ją zaciskaniem nóg, kucaniem, uciskaniem krocza?
• Czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej?
• Czy dziecko musi częściej korzystać z toalety w porównaniu do swoich rówieśników ?
• Czy dziecko wspomaga mikcję tłocznią brzuszną ?
• Czy strumień moczu jest nieregularny, przerywany ?

Odpowiedź twierdząca na powyższe pytania sugeruje dysfunkcję pęcherza i cewki moczowej. U dzieci najczęściej mamy do czynienia z niestabilnością wypieracza i dyskoordynacją wypieraczowo-zwieraczową

Czy do moczenia dochodzi w kilkanaście minut po oddaniu moczu ?

U dziewczynek można się spotkać z odpływem cewkowo-pochwowym. Pojawia się przeważnie u dziewczynek w wieku 9-11 lat i objawia się moczeniem bielizny w kilka do kilkunastu minut po oddaniu moczu. Jest on spowodowany zaciekiem niewielkiej ilości moczu do pochwy w trakcie mikcji i nie należy tego traktować jako mimowolne moczenie.

Czy oddawaniu moczu towarzyszy niepokój dziecka, zgłaszanie dolegliwości bólowych, pieczenie oraz czy nie zdarzały się stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny ?

Występowanie wyżej wymienionych objawów może świadczyć o zakażeniach układu moczowego u dziecka, które mogą prowadzić do przejściowych zaburzeń mikcji.

W wywiadzie chorobowym należy również ustalić, czy u dziecka występują lub występowały:

• wady, choroby, urazy układu nerwowego,
• wady, schorzenia, urazy układu moczowego,
• zakażenia dróg moczowych,
• kamica układu moczowego,
• wady lub urazy kręgosłupa,
• wady kości krzyżowej.

Należy również zwrócić uwagę na wyniki wcześniej wykonywanych badań i przebieg dotychczasowego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Z moich obserwacji wynika, że najczęściej używanym określeniem w odniesieniu do dzieci z zaburzeniami oddawania moczu u dzieci jest "moczenie nocne". Jednak należy pamiętać, że termin ten należy traktować jako objaw, a nie jako rozpoznanie ostateczne. Diagnostyka różnicowa mająca na celu wyjaśnienie etiologii zaburzeń mikcji powinna się opierać głównie na dokładanie zebranym wywiadzie chorobowym. Na podstawie prawidłowo przeprowadzonego wywiadu chorobowego można w większości wypadków ustalić, czy moczenie nocne ma charakter izolowanego schorzenia, czy jest objawem innej choroby układu moczowego bądź nerwowego.

U większości dzieci (85%) z moczeniem nocnym nie współistnieją inne schorzenia, a wykonywane badania dodatkowe nie wykazują odchyleń od normy. Zdarza się jednak, że u niewielkiej grupy dzieci moczenie nocne może być objawem wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych. W takiej sytuacji moczeniu nocnemu zwykle towarzyszy:

• moczenie dzienne, czyli popuszczanie niewielkiej ilości moczu pomiędzy prawidłowym oddawaniem moczu w ciągu drwa,
• częstomocz,
• ból i pieczenie przy oddawaniu moczu,
• stany podgorączkowe bez innej uchwytnej przyczyny,
• nieprzyjemny zapach moczu,
• trudności z opróżnianiem pęcherza,
• nieregularny, przerywany strumień moczu.

Dlatego też w dalszym etapie różnicowania zaburzeń oddawania moczu u dzieci należy brać pod uwagę badania dodatkowe. Znajduje tu zastosowanie wiele metod diagnostycznych. Należą do nich między innymi:

• badania moczu, badania krwi,
• badanie ultradźwiękowe,
• badania radiologiczne,
• badania izotopowe,
• badania endoskopowe,
• badania urodynamiczne,

U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym nie jest konieczne zlecanie diagnostyki urodynamicznej. Wskazania do badań urodynamicznych u dziecka z moczeniem nocnym mogą istnieć jedynie w sytuacji, gdy zachodzi konieczność oceny czynności pęcherza i cewki moczowej (np. z wywiadu wynika, że u dziecka występują lub występowały objawy zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych), lub gdy wybrana metoda terapii nie przyniosła oczekiwanego efektu. Natomiast u dzieci z moczeniem nocnym, któremu towarzyszy moczenie dzienne diagnostyka urodynamiczna jest bardzo przydatna i jeżeli jest dostępna, powinna być wykonywana u każdego dziecka. Tak więc badania urodynamiczne powinny być traktowane jako uzupełnienie diagnostyki urologicznej w sytuacji, gdy u moczącego się w nocy dziecka istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych.

Ustalenie wskazań do wykonania powyższych badań powinno być dostosowane do każdego moczącego się dziecka indywidualnie, w zależności od informacji uzyskach z wywiadu i badania przedmiotowego - czyli dokładnego zbadania pacjenta z uwzględnieniem okolicy krocza i krzyżowo-ogonowej oraz zewnętrznych narządów moczowopłciowych.

Odpowiednio zebrany wywiad chorobowy ma podstawowe znaczenie w diagnostyce różnicowej zaburzeń oddawania moczu u dzieci.