Biuletyn nr. 6

Perineologia

Jacques Beco

Odwaga jest konieczna

W 1991 r. Lewis Wall i John DeLancey dowiedli swoim kolegom ich ignorancję w zakresie kompleksowego postrzegania zaburzeń i czynności dna miednicy.

Na szczęście, paru pionierów zrozumiało wagę całościowej koncepcji. Europejskie Zgrupowanie Perineologiczne (GEP) wstępuje na tę drogę, wytyczoną przez odważnych poprzedników. Wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi - obowiązkiem naszym jest ustalić podstawy tej nauki, którą zdecydowaliśmy się nazwać PERINEOLOGII.

Ta nowa specjalizacja ma za zadanie spójne i harmonijne uwzględnienie trzech funkcji dna miednicy, z poszanowaniem anatomii i biomechaniki. Ma umożliwić zrozumienie zrozumienie tej delikatnej równowagi i pomóc w jej zachowaniu.

Interdyscyplinarność jest warunkiem oczywistym. Co więcej, każdy w swrej dziedzinie musi ośmielić się zaproponować czytelnikom swoją wizję problematyki i poddać pod ocenę innych swoją pracę i owoce swych refleksji.

Primum non nocere

Perineologia jest dziedziną nauk medycznych powstała w wyniku połączenie uroginekologii i koloprotologii.

Perineologia zajmuje się wszelkimi zaburzeniami miednicy (włączając w to ból). Wszystkie schorzenia, nie będące zaburzeniami czynnościowymi (rak, kamica, polipy, żylaki odbytu...) powinny być leczone jak dotychczas przez lekarzy urologów, ginekologów lub kolo-proktologów .

Celem perineologii jest restytucja ad ad integrum anatomii w zakresie biomechaniki. Najlepiej, aby defekt był usuwany bez powodowania zaburzeń na innych poziomach (primum non nocere). Każde leczenie powinno być poprzedzone oszacowaniem proporcji pomiędzy ewentualnymi korzyściami i zagrożeniami z nim związanymi (współczynnik zysk- ryzyko).

Podejście związane z tą dziedziną winno być zatem interdyscyplinarne. Specjalista perineolog to osoba posiadająca rozległa wiedzę z dziedziny anatomii i psychologii, mająca jednocześnie na uwadze wspomniany wcześniej trójbiegunowy aspekt reprezentowanej przez siebie specjalności.

Stan w jakim znajduje się perineum może być przedstawiany przy pomocy diagramu TAPE (Three Axis Perineal Evaluation Diagram). Diagram ten powstaje przez naniesienie na układ trzech osi biomechanicznych (oś ginekologiczna, urologiczna, koloproktologiczna) wartości odpowiadających stanowi organizmu w trzech wymienionych aspektach (ryc. 1, ryc. 2)



Jeśli diagram TAPE ma kształt zbliżony do sześciokąta przedstawionego na ryc. 3, wynik przeprowadzonej operacji jest bardzo dobry (ryc. 3). Za pomocą tego narzędzia można śledzić zmiany zachodzące w okresie pooperacyjnym lub w czasie rehabilitacji.



Perineologia: zrozumieć równowagę i ją zachować

Idea perinelogii, jako połączenia uroginekologii i koloproktologii, dojrzala na początku lat 90, gdy rozwijały się koncepcje anatomiczne czynności dna miednicy (Mouchel J.: "Cohception puremenht anatomique des troubles urinaires". Les troubles de la statique pelvienne. Blanc B., Boubli L., Bautrant E., d'Ercole C. Arnette Ed. Paris 1993). Dziś powoli przechodzi ona do medycznej rzeczywistości, a nawiązania do tej nowej specjalizacji kwitną w literaturze frankofońskiej.

Chociaż sam termin się upowszechnia, jego użycie ma często, w zależności od autora, inne znaczenie. Z racji naszego przyczynienia się do popularyzacji idei, poprzez działalność Europejskiego Zgrupowania Perineologii (GEP), sądzimy, że mamy prawo do ponownego wyjaśnienia co oznacza termin "perineologia".

W zrozumieniu jedności anatomicznej i czynnościowej dna miednicy pomogly nam liczne opracowania z zakresu anatomii, jak również badania obrazowe (zwłaszcza USG). Wśród autorów tych prac wymienić należy Shafika i Zacharina oraz Ulmstena, Petrosa i De Lancey'a. Aspekt "urologiczny" rozwinięty zostal przez niektórych z nas w 1995 r. w pracy pod tytułem "Czy należy jeszcze stosować operacje typu Burch?". (Beto J., Mouchel J.: Faut-il ehcore faire des Burch?. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1995, 24:772-774)

Ale rzeczywistość "perineologiczna" objawiła się głównie poprzez badania i leczenie patologii związanej z nerwem sromowym, który kontroluje zarówno zwieracz cewki, mięsień łonowo-odbytniczy, zwieracz odbytu i jest przekaźnikiem doznań seksualnych (Beto J., Mouchel J.: Interet de la decompression du nerf puderZdal pour le chirurgien periaeologue. Guyaaikeia, 1997, 2, 2, 44-47).

Termin "perineologia" oznacza szerszą i zarazem bardziej precyzyjną ideę, opierającą się przede wszystkim na poszanowaniu anatomii i biomechaniki, co najlepiej wyraża dewiza GEP (Europejskiego Zgrupowania Perine.ologicznego): "zrozumieć równowagę i ją uszanować."

Poszanowanie anatomii jest dziś łatwiejsze, ponieważ struktury anatomiczne mogą być wizualizowane za pomocą technik obrazowych (echografia, IRM). Techniki te, wraz z badaniami elektrofizjologicznymi, pozwalają zrozumieć czynność i biomechanikę, które dotychczas często lekceważono. Perineologia, z naszego punktu widzenia, ma bowiem służyć zrozumieniu anatomicznej i czynnościowej równowagi rozmaitych struktur dna miednicy. Bez tego zrozumienia niemożliwością jest zachowanie lub przywrócenie równowagi.

Powyższe prowadzi do stwierdzenia, że wszystkie zabiegi lecznicze modyfikujące anatomię i biomechanikę nie mają charakteru perineologicznego. Klasyczne plastyki przednie i tylne, rektopeksja, miorraphia mogąbyć uważane za konieczne w niektórych przypadkach, ale nie da się zaprzeczyć, że powodują zaklócenia równowagi w anatomii i czynności dna miednicy. W konsekwencji wcześniej lub później mają działanie jatrogenne. Również leczenie chirurgiczne, którego niektórzy z nas mogli się nauczyć i stosować przez lata nie musi mieć koniecznie charakteru perineologicznego. I tak kolposuspensja Burch'a, która może definitywnie unieruchomić cewkę i szyję pęcherza, połączona z fiksacją do promontorium i miorrhaphią (która zaburza defekację) jest przykładem próby leczenia zaburzonych trzech funkcji dna miednicy, jednak ze względu na zaburzenia anatomiczne i biomechaniczne jakie powoduje, nie może być uważana za działanie zgodne z zasadami perineologii. Przeciwnie - poszanowanie osi biomechanicznych, jak najwierniejsze rekonstrukcje anatomiczne muszą być wieczną troską przyszłych perineologów.

Jedność anatomiczna i czynnościowa dna miednicy jest większa niż zakres każdej ze specjalizacji, których celem jest tradycyjnie zajmowanie się własnym odcinkiem krocza. Dlatego też zasługuje na własne miano.

Perineologia ma oczywiście swoje granice. Istotne patologie narządowe (rak pęcherza, mięśniaki, rak odbytu itp...) nie są jej domeną. Perineologia może, rzecz jasna, zwrócić uwagę na ryzyko, jakie niosą ze sobą niektóre zabiegi (np. ryzyko uszkodzenia nerwu sromowego podczas chirurgii pochwy), ale nie ma ona za zadanie nauczać samej histerektomii pochwowej. Ta ostatnia należy oczywiście do ginekologii klasycznej, podobnie jak cystektomia należy do urologii a amputacja odbytnicy do koloproktologii.