Biuletyn nr. 6

Czy urethral syndrome w uroginekologii to schorzenie dotyczące pęcherza moczowego czy cewki?

Anna Pawlaczyk

Dynamiczny rozwój diagnostyki urodynamicznej skłania nas do wyodrębniania nowych jednostek chorobowych. Nietrzymanie moczu najbardziej przykry z objawów - był przedmiotem dociekliwych badań już 2000 lat przed naszą erą. Z tego okresu znane są opisy tej dolegliwości oraz ówczesnych metod leczenia znalezione na papirusie z Kahun i na papirusie Ebersa. Do końca XX wieku nietrzymanie moczu jako objaw dysfunkcji dolnego odcinka dróg moczowych o niejednokrotnie bardzo złożonej etiologii, został gruntownie zbadany i sklasyfikowany. Leczenie nietrzymania moczu oparte jest obecnie na usuwaniu przyczyny powodującej to schorzenie.

Jednak nie wszystkie objawy dysfunkcji dolnego odcinka dróg moczowych mogą znaleźć logiczne wytłumaczenie w przeprowadzanych badaniach dodatkowych. Częstomocz, parcia naglące i dyzuria związane są najczęściej z infekcją w układzie moczowym. Nie jest to jednak regułą.

W pewnej grupie kobiet cierpiących na częstomocz, parcia naglące i bolesne oddawanie moczu ustalenie przyczyn wywołujących wymienione objawy jest niezwykle trudne. Przeprowadzane wielokrotnie badania bakteriologiczne moczu dają wynik ujemny. Zespół ww. objawów, po wykluczeniu etiologii infekcyjnej i organicznej został określony jako urethral syndrome. Objawy kliniczne takie jak: częstomocz, parcia naglące, parcia naglące z nietrzymaniem moczu, dyzuria, ból w końcowej fazie mikcji, ból nad spojeniem łonowym, nykturia, erytrocyturia, dyspareunia występować mogą w różnej kombinacji. Urethral syndrome, znany również jako aseptyczne zapalenie cewki moczowej, staje się rozpoznaniem dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych takich jak uchyłkowatość cewki, kamica pęcherza, czy też uszkodzenia jatrogenne cewki i pęcherza po zabiegach operacyjnych w tej okolicy.

Etiologia urethral syndrome pozostaje ciągle niezbadana. Wśród przyczyn istotne znaczenie mają uwarunkowania psychosomatyczne. Pacjentki z nerwicą, depresją oraz kobiety narażone na długotrwały stres cierpią na czynnościowe zaburzenia dolnego odcinka dróg moczowych i zgłaszają objawy typowe dla urethral syndrome. Drobnoustroje przenoszone drogą płciową - Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, HSV 2, Trichomonas - powodują infekcję gruczołów okołocewkowych, zablokowanie przewodów wyprowadzających tych gruczołów oraz odczyn zapalny tkanki łącznej otaczającej. Wśród czynników etiologicznych podkreśla się wpływ niedoboru estrogenów oraz zaburzeń funkcji przepony miednicy. Duże znaczenie w nasileniu dolegliwości ma obecność zwężeń w okolicy ujścia zewnętrznego cewki (meatusstenosis).

W uretroskopii nabłonek cewki w urethral syndrome opisywany jest jako nabłonek o wzmożonym rysunku naczyniowym, z obrzękiem podścieliska lub jako atroficzny, z rozwijającą się metaplazją płaskonabłonkową.

Mimo zgłaszanych przez pacjentkę dolegliwości sugerujących nadreaktywność wypieracza trudno jest prześledzić jego cechy w badaniu urodynamicznym. Pojemność pęcherza (Vres) jest prawidłowa, podobnie podatność (C) jego ścian. Testy prowokacyjne - Cough, Valsalva, pionizacja, szybka infuzja soli fizjologicznej - nie wywołują niekontrolowanego skurczu wypieracza. W przypadku stwierdzenia zmniejszonej pojemności pęcherza moczowego podłożem dolegliwości może być cystitis inerstitialis.

Krzywa uroflow nie zawsze wskazuje na zaburzenia w opróżnianiu pęcherza - jej kształt nieraz jest nieregularny, skokowy, typowy dla opróżniania przeszkodowego, ale objętość moczu zalegającego (Vres) jest najczęściej niewielka. Często krzywa uroflow jest całkowicie prawidłowa. Wartości Max Flow Rate na ogól nie przekraczają 25 ml/sek.

Ciśnienie wewnątrzcewkowe osiąga wysokie wartości. Stwierdzenie wartości ciśnienia wewnątrzcewkowego w profilometru spoczynkowej powyżej uznanej normy dla danego wieku pacjentki w połączeniu ze zgłaszanymi objawami urethral syndrome są podstawą do postawienia takiego rozpoznania. Często wartości ciśnienia są zmienne wskazując na niestabilność cewki.









Leczenie urethral syndrome, podobnie jak jego etiologia jest niesprecyzowane. W literaturze spotykane są różne metody leczenia począwszy od picia soku z żurawin, stosowania doustnie witamin A i D, poprzez leczenie antyhistaminowe, psychoterapię, fizykoterapię (biofeedback, elekrostymulacja), leczenie uroseptykami, estriolem, antybiotykiem ogólnie, kończąc na iniekcjach z kortykosterydów okołocewkowo, poszerzaniu cewki do 38F lub ostatecznie przeprowadzając meatotomię. Leczenie pacjentki powinno być zaplanowane w zależności od wniosków wynikających z badania urodynamicznego.

Urethral syndrome jest dla nas nową jednostką a raczej zbiorem niewyjaśnionych objawów chorobowych dotyczących cewki i pęcherza moczowego. Pacjentki z matą pojemnością pęcherza należy diagnozować w kierunku patologii pęcherza a u pacjentek z wysokim ciśnieniem spoczynkowym w profilometru cewkowej należy podejrzewać patologię w obrębie cewki. Ośmielam się twierdzić, że jest to etap przejściowy i wkrótce z obszernego zespołu urethral syndrome dzięki aktywności badaczy zostaną wyodrębnione kolejne jednostki chorobowe o ściśle określonej etiopatogenezie.