Biuletyn nr. 6

Sprawozdanie z warsztatów urologicznych "Endoskopische Therapie des Vesico-ureteralen Refluxes und aktuelle intravesicale Applikationen" oraz z pobytu w Ambulatorium Neuro-Urologicznym (Neum Urologisches Ambulanz) w Innsbrucku prowadzonym przez prof. H. Madersbachera

Pawel Kroll

W dniach 26-27 października 2001 miąłem przyjemność po raz kolejny odwiedzić Klinikum w Mannheim. Na zaproszenie prof. Waaga brałem tam udział w szkoleniu dotyczącym zastosowania różnych rodzajów terapii endoskopowej w urologii dziecięcej. Workshop: "Endoskopische Therapie des Vesico-ureteralen Refluxes und aktuelle intravesicale Applikationen". Szkolenie zostało zorganizowane na terenie kierowanej przez prof. Waaga Kliniki Chirurgii Dziecięcej Uniwersytetu w Heidelbergu z siedzibą w Mannheim. W trakcie zajęć warsztatowych zaproszeni eksperci zwracali uwagę na wiele istotnych szczegółów przeprowadzania zabiegów endoskopowych.

Dużą część zarówno sesji referatowej, jak i prowadzonych na żywo prezentacji zabiegów zajmowała problematyka endoskopowego leczenia wstecznych odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Podsumowując można powiedzieć, że problematyka związana z "refluxami" pozostaje nadal jedną z najistotniejszych w urologii dziecięcej. Zarówno w referatach, jak i w dyskusjach poreferatowych kontrowersje dotyczyły sposobów diagnostyki, skuteczności poszczególnych metod terapeutycznych, jak i systemu kontroli leczenia.

Podkreślano rolę badań video-cystograficznych i video-urodynamicznych oraz rosnącą rolę ultrasonografii w diagnostyce odpływów. Dr J. Oswald z kliniki w Linz zwrócił uwagę na wartość badań cystograficznych z wykorzystaniem wkłucia nadłonowego w ocenie morfologii zarówno pęcherza jak i szczególnie cewki moczowej. W diagnostyce ultrasonograficznej poszukiwany jest nadal idealny materiał kontrastowy do wypleniania pęcherza podczas badania. Wiele kontrowersji budzi kwalifikacja do leczenia zabiegowego. Generalnie zauważalna była tendencja do wcześniejszej kwalifikacji (już po pierwszym rzucie zakażenia układu moczowego) i kwalifikacja niższych stopni odpływów (od I stopnia) do endoskopowego ostrzykiwania ujść. Doświadczeni endoskopiści próbują, z różnymi wynikami, ostrzykiwać każdy stopień odpływu {np. prof. P. Sauvage ze Strasburga, dr A. Stenberg z Uppsali). Dużo kontrowersji dotyczy środków stosowanych do ostrzykiwania. Teflon jest w wielu krajach nie dopuszczony do obrotu handlowego, silikon wykazuje właściwości rakotwórcze, kolagen jest mało trwały i budzi obawy związane z potencjalną transmisją wirusów, makroplastik nie posiada wad poprzednich, jest jednak drogi i w związku z tym nie w każdym kraju może być on stosowany. Na marginesie, zwrócić należy tu uwagę na wyraźny wpływ sposobu finansowania medycyny na wybór metody leczenia pacjentów. Leczenie operacyjne wykazuje stale wyższą skuteczność od leczenia endoskopowego. Obniżanie kosztów leczenia operacyjnego osiągane może być między innymi przez znaczne skracanie czasu pobytu pacjenta po operacji w oddziale urologicznym. Część uczestników, szczególnie prof. A. Dewan z Melbourne (prywatnie niezwykle uroczy i dowcipny człowiek), zgłaszał wiele zastrzeżeń dotyczących oceny wyników leczenia, szczególnie u pacjentów z wysokimi stopniami odpływów. Prof. Dewan zwrócił uwagę, między innymi na brak w znanych pracach odniesienia wyników leczenia do cystoskopowych opisów budowy ujść moczowodowych przed leczeniem. Jednym z wniosków dyskusji było stwierdzenie, że obniżenie się stopnia refluxu nie można traktować jako poprawy, za poprawę uważać można tylko i wyłącznie całkowite ustąpienie refluxu. Dr Lempe z Berlina podkreślił role zaburzeń czynności pęcherza współistniejących z wstecznymi odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. Postulował indywidualizacje leczenia w grupie dzieci z "pęcherzem neurogennym" oraz u dzieci z nie-neurogennymi zaburzeniami czynności pęcherza. Zdecydowanie podkreślano konieczność rozpoczęcia kontrolowanego, wieloośrodkowego, randomizowanego projektu mającego pozwolić na obiektywną ocenę wyników leczenia odpływów w jasno określonych grupach pacjentów.

Dr L. Stroedter z kliniki w Graz przedstawił wyniki podśluzówkowego ostrzykiwania kolagenem i makroplastikiem szyi pęcherza u pacjentów z niewydolnością mechanizmu zwieraczowego spowodowana neurogenną dysfunkcją pęcherza. W porównaniu ze znanymi technikami operacyjnymi, metoda ta jest mako inwazyjna. Jednak u znacznej liczby pacjentów ostrzykiwania muszą być powtarzane. Znane zastrzeżenia dotyczące bydlęcego kolagenu i brak długoterminowej obserwacji nie pozwalają na wyciąganie jednoznacznych wniosków dotyczących wyników leczenia.

Bardzo obiecujące są wstępne doniesienia o stosowaniu toksyny botulinowej w leczeniu neurogennej nadreaktywności wypieracza. Największe doświadczenie w Europie zdobył na tym polu prof. M. Stóhrer z Murnau. Prezentację metody i wyniki leczenia pacjentów przedstawił dr S. Laschke z Heidelbergu. Kwalifikacja do tego rodzaju terapii oparta jest na wynikach kompleksowych badań urodynamicznych. Metoda jest szczególnie wskazana u pacjentów nie reagujących na farmakoterapię doustnymi antycholinergikami oraz w przypadkach wystąpienia po nich nasilonych objawów ubocznych. Do przeprowadzenia zabiegu konieczny jest specjalistyczny sprzęt cystoskopowy. Ilość wkłuć oraz ilość podawanego preparatu są indywidualizowane. Zabieg podania toksyny botulinowej pozwala na poprawienie czynności wypieracza na okres 6 do 12 miesięcy.

Podsumowując, należy zwrócić uwagę na wysoki profesjonalizm organizatorów. Zarówno część referatowa, jak i zajęcia praktyczne były znakomicie zorganizowane i prowadzone. Uczestnictwo w tych warsztatach było dla mnie nie tylko pouczające, ale i przyjemne.

Na przełomie listopada i grudnia 2001 roku miałem przyjemność przebywać' na dwutygodniowym stypendium w prowadzonym przez prof. H. Madersbachera Ambulatorium Neuro-Urologicznym (Neum Urologisches Ambulanz) w Innsbrucku, Austria. Wyjazd ten byt możliwy dzięki stypendium uzyskanym przeze mnie z Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EBU).

Celem wyjazdu było zapoznanie się z organizacją i działaniem tej placówki. Szczególnie zainteresowany byłem metodami elektrostymulacji i elektromodulacji w różnych rodzajach zaburzeń czynności pęcherza i zwieraczy. Prof. H. Madersbacher jest jednym z pionierów i znanym autorytetem w stosowaniu stymulacji elektrycznych w leczeniu dysfunkcji wypieraczowo-zwieraczowych. Osobiście muszę stwierdzić, że jest on przeuroczym człowiekiem, bardzo otwartym i chętnym do przekazywania swej olbrzymiej wiedzy.

Przede wszystkim chcę opisać organizację pracy w tej jednostce. Podstawą planu pracy jest perfekcyjnie działający program komputerowy umożliwiający planowanie pracy na każdym z wielu stanowisk pracy. Umożliwia on podziale obowiązków lekarza pomiędzy zabiegami terapeutycznymi, diagnostycznymi, konsultacjami w poradni oraz zabiegami operacyjnymi. Za zupełnie oczywiste (w przeciwieństwie do stanowiska polskich kas chorych) uważane jest umożliwienie lekarzowi prowadzenia pacjenta przed leczeniem szpitalnym, przeprowadzenie zabiegu, oraz ambulatoryjne kontrole pooperacyjne. Stąd lekarze są zatrudnieni i oplatani zarówno z tytułu pracy na oddziale szpitalnym jak i w poradni konsultacyjnej .

Oddział prowadzony przez prof. Madersbachera działa jako oddział dziennego pobytu. Łączy w sobie zarówno funkcje poradni, jak i oddziału diagnostyczno-zabiegowego. Na terenie tej jednostki przeprowadzane są konsultacje lekarskie, badania diagnostyczne takie jak: analizy moczu (paski!), ultrasonografia, urodynamika, inne radiologiczne badania obrazowe (cystografia, video-urodynamika, tomografia komputerowa) oraz procedury terapeutyczne - przede wszystkim różne rodzaje elektrostymulacji. Do przeprowadzania elektrostymulacji elektrodami wewnątrzpęcherzowymi i doodbytniczymi wykorzystywany jest sprzęt firmy Innocept, uważany przez prof. Madersbachera za najlepszy. Olbrzymie wrażenie wywarty na mnie obrazy z tomografii komputerowej wspomaganej programem 3-D, umożliwiające plastyczne obrazowanie np. kości krzyżowej we wszystkich wymiarach.

Większość z czynności związanych zarówno z przeprowadzeniem badania urodynamicznego, jak i prowadzeniem stymulacji elektrycznych wykonywana jest przez przeszkolone pielęgniarki i rehabilitantki, jednak pod ścisłą kontrolą lekarza.

Oddział ten działając jako ambulatorium nie posiada możliwości hospitalizacji pacjentów po większych zabiegach operacyjnych. Pacjenci kwalifikowani do operacji augmentacyjnych, wszczepienia zwieraczy hydraulicznych lub elektrostymulatorów są hospitalizowani na terenie innych oddziałów zabiegowych, na których aktualnie są wolne lóżka (chirurgia, urologia). O dziwo, odbywa się to bez zauważalnych problemów organizacyjnych.

Większą część czasu pracy w ambulatorium stanowią zajęcia związane z leczeniem zachowawczym, jednak zespół prof. Madersbachera przeprowadza też wiele skomplikowanych zabiegów operacyjnych. W trakcie mojego stypendium miałem możliwość brać udział zarówno w operacjach wszczepiania hydraulicznych zwieraczy, wymiany niewłaściwie działających zwieraczy na nowe, jak i wszczepiania elektrod i elektrostymulatorów. Zabiegi te, choć kosztowne, pozwalają na uzyskanie poprawy czynności układu moczowego w znacznej grupie pacjentów z zaburzeniami w oddawaniu moczu.

Mogę mieć nadzieję, że doświadczenia zdobyte w trakcie tego stypendium okażą się pomocne w organizowaniu pomocy pacjentom z zaburzeniami oddawania moczu w Polsce.