Biuletyn nr. 6

Leczenie zaburzeń neurogennych pęcherza moczowego

Danuta Leśniak

Neurogenna dysfunkcja układu moczowego to wynikające z uszkodzenia CUN zaburzenie, które uniemożliwia prawidłowe gromadzenie, utrzymanie i wydalanie moczu. Uszkodzenie szlaków nerwowych powoduje:

• arefleksję lub hiperrefleksję wypieracza,
• zaburzenia podatności ściany pęcherza,
• porażenie wiotkie lub spastyczne zmeraczy,
• zaburzenia czucia w pęcherzu.

Powyższe zmiany prowadzą do niezależnego od woli opróżniania pęcherza czyli niekontrolowanego wycieku moczu, uporczywych zakażeń i w rezultacie uszkodzenia górnych dróg moczowych. Prawidłowo zbudowany i unerwiony pęcherz moczowy oraz cewka moczowa mają gromadzić mocz utrzymując niskie ciśnienie śródpęcherzowe oraz wydalać go w sposób bezprzeszkodowy, bez zalegania, zgodnie z naszą wolą.

Podział zaburzeń neurogennych układu moczowego:

• typ 1 - arefleksja z przeszkodą podpęcherzową,
• typ 2 - arefleksja bez przeszkody podpęcherzowej,
• typ 3 - hiperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową,
• typ 4 - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.

Przyczyny neurogennych zaburzeń pęcherza moczowego:

• wady dysraficzne,
• choroby neurologiczne,
• urazy kręgosłupa,
• inne.

Leczenie pęcherza neurogennego

Główny cel leczenia to:

• ochrona górnych dróg moczowych przed powstaniem nieodwracalnych zmian w obrębie nerek i moczowodów,
• uzyskanie trzymania moczu.

Leczenie pęcherza neurogennego powinno zacząć sil już w oddziale noworodkowym, gdzie należy szczególnie wnikliwie zdefiniować rodzaj występujących zaburzeń poprzez ocenę sposobu oddawania moczu (wyciek ciągły, strumień przerywany, mocz oddawany pod dużym ciśnieniem, zaleganie moczu po mikcji samoistnej). Następnie należy wykonać badanie moczu ogólne i posiew, usg układu moczowego z oceną zalegania po mikcji, badania biochemiczne krwi, cystografię mikcyjną.

Wyżej wymienione badania pozwolą zakwalifikować dziecko do grupy wysokiego bądź niskiego ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych i zaplanowanie właściwej opieki oraz dalszej diagnostyki stwierdzanych zaburzeń (badanie urodynamiczne, renoscyntygraficzne i inne).

Niezwykle istotna jest właściwie przeprowadzona rozmowa z rodzicami dziecka, wyjaśnienie co to znaczy "pęcherz neurogenny" i jakie niesie ze sobą zagrożenia dla zdrowia i życia dziecka, "uczulenie" rodziców, że pęcherz często choruje w sposób bezobjawowy powodując uszkodzenie nerek bez ewidentnych i namacalnych objawów. Zwłaszcza rodzice dzieci z przepukliną oponowo- rdzeniową są bardziej wyczuleni na powikłania związane z wodogłowiem, czy porażeniami kończyn i nie zdają sobie sprawy z zagrożeń wynikających z zaburzeń pracy układu moczowego. U około 80% dzieci z pęcherzem neurogennym w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej do pierwszego roku życia rozwija się zakażenie układu moczowego. Wynika to z niewłaściwego opróżniania pęcherza i zalegania moczu, co sprzyja infekcjom dróg moczowych. Jednym ze sposobów leczenia tego powikłania jest czyste przerywane cewnikowanie.

Czyste przerywane cewnikowanie (CIC): pozwoli ominąć przeszkodę podpęcherzową (wykluczy wysokie Pves mikcyjne), pozwoli zwalczyć zakażenie układu moczowego poprzez usunięcie zalegającego moczu.

Nauka CIC może odbywać się ambulatoryjnie. Jeśli natrafiamy na opór psychiczny ze strony rodziców, musimy niezwykle starannie wyjaśnić im potrzebę i korzyści wynikające z CIC. Bardzo pomocne jest w takiej sytuacji zaaranżowanie rozmowy rodziców uczących się cewnikowania z tymi, którzy to wykonują od dawna. Niejednokrotnie są oni bardziej przekonywający w tej kwestii od lekarza.

CIC zalecamy z częstością, która będzie współgrała z pojemnością czynnościowa pęcherza tj. taka, gdzie ciśnienie śródpecherzowe w fazie gromadzenia moczu nie przekracza 20 cm H₂O (dane uzyskane z badania urodynamicznego) zwykle jest to co 3-4 godziny z przerwą nocną.

Należy zaznaczyć, że jeśli dziecko jest cewnikowane z zachowaniem podstawowych zaleceń dotyczących higieny, CIC nie jest źródłem dodatkowych infekcji w drogach moczowych.

Oprócz CIC duże znaczenie w utrzymaniu jałowości ma przewlekłe podawanie leków odkażających drogi moczowe (w 1 dawce wieczornej Furagin, Bactrim, Keflex). U dzieci cewnikowanych nie leczy bakteriurii bezobjawowej.

Nadal dużym problemem jest cewnikowanie dzieci w przedszkolach i szkołach. Obserwuje się wtedy nawrót moczenia (nietrzymanie moczu z przepelnienia) oraz częstsze infekcje, czasem zastój w układach kielichowo-miedniczkowych nerek). Przywrócenie należytej częstości cewnikowania zapobiega dalszym powikłaniom. Nauka samodzielnego cewnikowania rozpoczyna się ok. 7 roku życia, sukces w 90% zależy od stanowiska rodziców i ich kontaktów z dzieckiem. Jest jednak duża grupa dzieci, które ze względu na znaczne deformacje kostne (kręgosłup, stawy biodrowe) nie mogą się samodzielnie cewnikować.

Farmakoterapia

Zależy od rodzaju stwierdzonych zaburzeń i opiera się głównie o wyniki badania urodynamicznego.
Metody leczenia w zależności od typu pęcherza neurogennego:
1) typ 1 - arefleksj a z przeszkodą podpęcherzową w tym typie pęcherza neurogennego ciśnienie śródpęcherzowe jest niskie, pojemność i podatność ściany pęcherza prawidłowa, obecna jest przeszkoda podpęcherzowa LP > 40 cm H₂O. Wystarczającym leczeniem jest CIC i ewentualne leczenie odkażające.
2) typ 2 - arefleksja bez przeszkody - występuje tu pełne nietrzymanie moczu przy dobrej pojemności, często zwiększonej podatności, LP < 40 cm H₂O.
Leczenie polega na zwiększenie oporu cewkowego przy pomocy leków a-adrenergicznych, które zwiększają napięcie szyi pęcherza:

• Imipramin,
• Gutron.

Skuteczność wymienionych leków jest jednak słaba i najczęściej trzymanie moczu udaje się poprawić dopiero na drodze chirurgicznej.

3) typ 3 - hiperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową - zaburzenia stwierdzane w tym typie pęcherza neurogennego, tj. wysokie ciśnienie śródpęcherzowe oraz obecność przeszkody podpęcherzowej stanowią największe zagrożenie dla górnych dróg moczowych.

Leczenie polega na podaniu leków obniżających ciśnienie śródpęcherzowe oraz wprowadzeniu przerywanego cewnikowania. Leki obniżają ciśnienie śródpęcherzowe poprzez zmniejszenie lub zniesienie hiperrefleksji wypieracza oraz poprawę pojemności i podatności ściany. Są to leki antycholinergiczne:

• chlorowodorek oxybutyniny:
  Ditropan 0,1-0,4 mg/kg/dobę w 2-3 dawkach
  Dreptane - " -
  Cystrin - "-
• chlorowodorek propiveryny:
  Mictonetten 0,2 mglkg/dobę
• chlorek trospidium:
  Spasmex,
• tolterodyna:
  Detrusitol 0,1 mg/kg/dobę w 2 dawkach.

Tolterodyna jest jednym z najnowszych preparatów o wybiórczym powinowactwie do receptorów pęcherzowych, o znacznie mniej szych objawach ubocznych, coraz szerzej stosowanym u dzieci, z lepszymi efektami niż oxybutynina.

Oxybutynina może być podawana dopęcherzowo:

• mniejsze objawy uboczne ?
• lepsza skuteczność,
• na rynku polskim brak gotowego preparatu do stosowania dopęcherzowego.

Objawy uboczne po podaniu oxybutyniny:

- oxybutynina ma powinowactwo do receptorów:

• M1 - znajdujących się w mózgu i śliniankach,
• M1 - sercowych,
• M2 - pęcherzowych.

Działania uboczne (dorośli) określane są jako:

• suchość w ustach 50%
• zaparcia 5%
• zawroty głowy 12%
• móżdżkowe 5%
• dyskomfort 22%

W grupie badanej: około 11,76% dzieci miało następujące objawy uboczne (wg częstości występowania):

• zaburzenia zachowania, utraty świadomości,
• zaburzenia snu,
• stany gorączkowe,
• zaczerwienienie twarzy,
• tachycardia,
• suchość w ustach,
• zaparcia,
• podwyższone próby wątrobowe.

4) typ 4 - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej - w tym rodzaju zaburzeń stwierdza się: wysokie ciśnienie śródpęcherzowe bez obecności przeszkody podpęcherzowej, jest to mniejsze zagrożenie dla górnych dróg moczowych, ale występuje nietrzymanie moczu.

Leczenie: leki antycholinergiczne + leki zwiększające opór cewkowy (Imipramina, Gutron) W sytuacji, kiedy rozważamy możliwość zastąpienia CIC poprzez samoistne oddawanie moczu (u dzieci chodzących lub dobrze wypierających mocz - z Pves mikcyjnym > 40, ale < 60 cm), możemy wprowadzić preparaty z grupy a-blokerów, które zmniejszając opór szyi pęcherza poprawiają odpływ moczu np.:

• Cardura,
• Dalfaz,
• Omnic.

Niepowodzenia farmakoterapii:

• leki antycholinergiczne gorzej działają na zwłókniałą mięśniówkę wypieracza (po częstych zakażeniach),
• często rodzice sami odstawiają leki, korzystają z medycyny niekonwencjonalnej,
• źle leczone zakażenia często są przyczyną pogorszenia trzymania moczu,
• obfite masy kałowe zmniejszają pojemność pęcherza.
• podwyższone próby wątrobowe (limitują dawki leków),
• słaba skuteczność leków zwiększających opór cewkowy.

Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, a górne drogi moczowe są zagrożone przez:

• pęcherz wysokociśnieniowy bez reakcji na leki,
• odpływy pęcherzowo-moczowodowe nie poddające się leczeniu,
• małą pojemność pęcherza,
• niemożność utrzymania moczu

sięgamy po pomoc chirurgiczną.