Biuletyn nr. 6

Sprawozdanie z konferencji "2nd International Consultation on Incontinence (ICI)", Paryż, 01-03.07.2001

Grzegorz Paruszkiewicz

Druga konferencja ICI była zorganizowana przez International Consultation on Urological Disease (ICUD) przy współpracy z WHO i International Continence Society (ICS). Podczas pierwszej konferencji, która odbyta się przed trzema laty w Monako powołano 16 komitetów, w skład których weszli wybitni przedstawiciele zajmujący się różnorodnymi zagadnieniami dotyczącymi nietrzymania moczu. Komitety były podzielone na kilka głównych grup tematycznych: nauki podstawowe (anatomia, neurofizjologia, neurofarmakologia), epidemiologia, zagadnienia kliniczne (diagnostyka, leczenie zachowawcze i operacyjne nietrzymania moczu) a także ocena jakości życia oraz socjoekonomiczne aspekty nietrzymania moczu. Zadaniem każdego z komitetów była analiza publikowanych doniesień naukowych i na tej podstawie udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: "co wiemy?, co nam się wydaje, że wiemy?, czego nie wiemy, co powinniśmy wiedzieć o nietrzymaniu moczu?". Komitety zajmujące się problematyką kliniczną przedstaw iały swoje wnioski w postaci rekomendacji dotyczących diagnostyki, aktualnie stosowanych leków oraz metod leczenia operacyjnego.

C. Fowler podsumowała sesję neurofizjologiczną stwierdzeniem, że większość publikowanych wyników badań neurofizjologicznych nie ma zastosowania klinicznego.

Z prezentowanych ostatnio wyników badań epidemiologicznych wynika, że zwiększone ryzyko nietrzymania moczu występuje u kobiet z nadwagą, palących papierosy, pijących duże ilości kawy, mających problemy z zaparciami. Natomiast u mężczyzn kawa, alkohol, nadwaga nie są związane z czynnikami ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu, natomiast palenie papierosów - tak.

Diagnostyka nietrzymania moczu

W każdym algorytmie diagnostyki nietrzymania moczu jako badanie wyjściowe powinna być uwzględniona ocena usg zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Jest to również bardzo przydatne badanie do monitorowania leczenia. Podkreślano rolę badania przepływu cewkowego z określeniem zalegania moczu w pęcherzu po mikcji we wstępnej ocenie dolnych dróg moczowych.

W diagnostyce zaburzeń mikcji znacznie "awansowała" karta kontroli oddawania moczu. Każdy pacjent, zanim będzie miał wykonane badania czynnościowe lub badania oceniające anatomię pęcherza i cewki moczowej powinien przygotować kalendarz mikcji, w którym będzie notował: jak często i ile moczu oddaje na porcję, ile wypija napojów w ciągu dnia oraz będzie zaznaczał epizody nietrzymania moczu lub występowanie naglących parć. Jest to również bardzo dobre "narzędzie" do oceny efektów zastosowanej metody leczenia.

Nie zapominać o badaniu przedmiotowym pacjentek z nietrzymaniem moczu - przetoki!!! W ocenie ilościowej nietrzymania moczu ustalono, że podpaskowy test godzinny i test 24 godzinny są równorzędne.

Obrazowanie górnych dróg moczowych jest wskazane u pacjentów z nietrzymaniem moczu w następujących przypadkach:

• pęcherz neurogenny z czynnikami ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych,
• długotrwale utrzymujące się zaleganie moczu w pęcherzu,
• u kobiet z wypadaniem narządu rodnego,
• podejrzenie pozazwieraczowego nietrzymania moczu.

Urodynamika

Wnioski z sesji urodynamicznej były początkowo zaskakujące. Stwierdzenie, że " ...badania urodynamiczne mogą być pomocne w diagnostyce nietrzymania moczu, chociaż brak na to przekonujących dowodów w analizowanych przez uczestników komitetu publikacjach..." wywołało pewną konsternację.

Badania urodynamiczne rekomendowano w przypadku trudności z opróżnianiem pęcherza, przed planowanym leczeniem operacyjnym nietrzymania moczu i u pacjentów z "powikłanym" nietrzymaniem moczu. W dyskusji wyjaśniono, że powikłane nietrzymanie moczu dotyczy pacjentów z pęcherzem neurogennym, pacjentów z nietrzymaniem jatrogennym - po operacjach, pacjentów z podejrzeniem mieszanej postaci nietrzymania moczu (wysiłkowe plus naglące parcia) oraz pacjentek z nietrzymaniem moczu i wypadaniem narządu rodnego. Na szczęście ostatnie zdanie podsumowujące sesję było bardziej jednoznaczne: "...urodynamika jest złotym standardem w ocenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych oraz w diagnostyce nietrzymania moczu..." Przeważyli tu chyba opinia Alina Weina, że nawet jeżeli brak ewidentnych dowodów pożytku z urodynamiki, to zarówno dla lekarza jak i dla pacjenta jest niezmiernie ważne, aby przed podjęciem decyzji o leczeniu mieć jak najwięcej informacji o przyczynie schorzenia.

Moczenie nocne

Większość badań łączy wszystkie typy moczenia i używa różnorodnych definicji, co utrudnia między innymi ocenę wyników leczenia. Podkreślano konieczność wyróżnienia moczenia nocnego i dziennego, pierwotnego i wtórnego oraz monosymptomatycznego (70%) i polisymptomatycznego (30%). Występowanie moczenia nocnego u siedmioletnich dzieci przyjęto na 8%, a spontaniczne ustępowanie moczenia nocnego - 15% dzieci rocznie. Moczenie dzienne i nocne w grupie siedmiolatków dotyczy 2 - 4% dzieci. Jest najczęściej spowodowane niestabilnością pęcherza moczowego. Określono następujące czynniki ryzyka wystąpienia moczenia nocnego:

• wywiad rodzinny (czynniki genetyczne): dziedziczenie autosomalne, dominujące, jedno z rodziców - ryzyko wystąpienia 45%, obydwoje rodziców - 77%. Lokalizacja genów odpowiedzialnych za dziedziczenie w chromosomie 8, 12, 13, 15,
• nocna poliuria - brak wzrostu wydzielania wazopresyny w godzinach nocnych, ale również sugerowano mniejszą wrażliwość receptorów w nerkach na wazopresynę. Istotny czynnik u 2/3 pacjentów z moczeniem nocnym,
• sen i wybudzanie się - nadal brak jednoznacznych dowodów, jaką rolę odgrywa głęboki sen,
• zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych - nadczynność pęcherza moczowego w godzinach nocnych, zmniejszona pojemność czynnościowa pęcherza moczowego u 1/3 pacjentów,

Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

W diagnostyce moczenia nocnego u dzieci należy pamiętać o wywiadzie chorobowym, kontroli oddawania moczu oraz badaniu przedmiotowym. Można wykonać przepływ cewkowy. W większości przypadków moczenia nocnego brak wskazań do pełnego badania urodynamicznego oraz cystoskopii. Celem leczenia moczenia nocnego u dzieci jest przede wszystkim zdjęcie z niego poczucia winy i odpowiedzialności za utrzymywanie się moczenia. Zalecane są następujące metody leczenia moczenia nocnego: alarmy, desmopresyna, oksybutynina. Dodatkowo ćwiczenia zwiększające pojemność pęcherza moczowego (retention counted training). Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

Farmakologia

Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

Leki stosowane w zaburzeniach czynności dolnych dróg moczowych powinny charakteryzować się uroselektywnościa, np. w przypadku nadreaktywnego pęcherza zwiększać pojemność pęcherza, obniżać czucie w pęcherzu, ale nie pogarszać jednocześnie opróżniania pęcherza moczowego. Powszechnie stosowane są preparaty antymuskarynowe. Wynika to z tego, że skurcz wypieracza wiąże się głównie ze stymulacją receptorów muskarynowych. Rekomendację komitetu zajmującego się farmakologią uzyskały następujące preparaty antymuskarynowe: trospium, tolterodyna, propanthelina. Nie zalecano stosowania preparatów atropiny. W trakcie końcowych badań klinicznych są dwa leki: darifenacyna i solifenacyna. Z preparatów o działaniu mieszanym rekomendowano oksybutyninę i propiwerynę. Natomiast nie zalecano stosowania flawoksatu - brak obiektywnych dowodów na jego skuteczność'. Rekomendowano również imipraminę w leczeniu nietrzymania moczu (działanie antycholinergiczne), chociaż w tym przypadku były zdania podzielone ze względu na działania uboczne imipraminy (zwłaszcza efekt kardiotoksyczny). W związku z tym lek należy stosować szczególnie ostrożnie u osób starszych i dzieci. Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

Desmopresyna poza stosowaniem u dzieci z moczeniem nocnym jest również rekomendowana u kobiet i mężczyzn z nokturią spowodowana nocną poliurią. Należy jednak pamiętać o wykluczeniu przyczyn kardiologicznych nocnego wielomoczu oraz działaniu innych leków (np. leki moczopędne). Zwrócono uwagę, że w przypadku desmopresyny nie ma ograniczenia górnej granicy wieku pacjentów, u których można stosować lek. Przeciwwskazaniem są choroby nerek. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności ograniczenia napojów wypijanych wieczorem. Długie stosowanie desmopresyny jest bezpieczne. Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

Istotnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego nietrzymania moczu są następujące metody leczenia zachowawczego: trening pęcherza, ćwiczenia mięśni dna miednicy, ciężarki dopochwowe, biofeedback. Są to metody proste, tanie, nie obciążone ryzykiem występowania objawów ubocznych i nie wykluczające stosowania innych sposobów leczenia. Lekarze powinni również zalecać pacjentom (zwłaszcza kobietom w wysiłkowym nietrzymaniem moczu) regularne opróżnianie pęcherza. Nie traktować zaburzeń emocjonalnych - jako przyczyny ale jako konsekwencje moczenia nocnego Według Jacka Mostwina branie pod uwagę w etiologii moczenia nocnego czynników psychogennych jest związane z pewnego rodzaju "tradycją" z przeszłości w podejściu do moczenia nocnego.

Podsumowując sesję o niefarmakologicznych metodach leczenia zachowawczego nietrzymania moczu stwierdzono, że:

• ćwiczenia mięśni dna miednicy (PFMT) są lepsze niż brak leczenia,
• u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu stosując PFMT uzyskuje się lepsze efekty w porównaniu do elektrostymulacji mięśni dna miednicy,
• brak wyraźnej różnicy między elektrostymulacją a placebo u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu,
• elektrostymulacja jest lepsza niż placebo u pacjentów z niestabilnością wypieracza,
• tampony i pessaria dopochwowe
• podtrzymujące szyję pęcherza są znacznie lepiej tolerowane, niż różnego rodzaju "zatyczki" wprowadzane do cewki moczowej, a ponadto w przypadku tych
• ostatnich istnieje zwiększone ryzyko zakażenia dolnych dróg moczowych.

Pęcherz neurogenny

U pacjentów z pęcherzem neurogennym i czynnościową przeszkodą podpęcherzową postępowaniem z wyboru jest okresowe cewnikowanie pęcherza (Clean Intermittent Catheterization). Do opróżniania pęcherza nie powinno się zalecać ani zabiegu Credego (ucisk na okolicę nadpęcherzową), ani tłoczni brzusznej ze względu na znaczny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego. Zwiększone ryzyko infekcji dolnych dróg moczowych jest związane z zaleganiem moczu w pęcherzu po mikcji a nie z okresowym cewnikowaniem pęcherza. W przypadku konieczności stałego odprowadzania moczu z pęcherza lepszym rozwiązaniem jest cewnik nadłonowy typu cystofix niż cewnik Foley'a (ryzyko infekcji, odleżyn, zwężeń cewki).

Socjalne trzymanie moczu jest obecnie możliwe do osiągnięcia u prawie wszystkich pacjentów z pęcherzem neurogennym. Duże nadzieje wiąże się z dopęcherzowym podawaniem botuliny i resiniferatoksyny u pacjentów z hiperrefleksjąwypieracza (receptory waniloidowe). Plany na przyszłość w leczeniu pacjentów z pęcherzem neurogennym to inżynieria genetyczna, biologia molekularna i hodowle tkankowe. Z tego wynika podkreślane wielokrotnie znaczenie wczesnego wdrożenia leczenia zachowawczego pęcherza neurogennego i zachowanie w jak najlepszym stanie układu moczowego, aby w przyszłości (być może za kilka lat?) zastosować nowe metody leczenia. Dlatego też profesor H. Madersbacher podsumował sesję stwierdzeniem: "be conservative as much as possible in patients with neurogenic bladder".

U mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii postępowaniem z wyboru jest implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS). Większość pacjentów 6 miesięcy po zabiegu nie ma już problemów z nietrzymaniem moczu. Natomiast jeżeli po 6-12 miesiącach leczenia zachowawczego nadal utrzymuje się nietrzymanie moczu, należy pacjenta zakwalifikować do AUS.

W podsumowaniu konferencji na postawione na początku pytanie: "czy należy zajmować się leczeniem nietrzymania moczu?" udzielono odpowiedzi twierdzącej, biorąc pod uwagę zarówno aspekty "czysto" medyczne, jak również społeczne i ekonomiczne.

Następna konferencja International Consultation on Incontinence ma przebiegać pod hasłem "mniej dogmatów, więcej danych naukowych".