URO-DYN
Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej

Siedziba placówki

URO-DYN

URO-DYN

ul. Wiśniowa 36
02-520 Warszawa
tel.: 22 646 36 77
tel.: 22 849 45 44
fax: 22 646 36 79
mail: gidian[@]urodyn.med.pl

Nietrzymanie moczu (incontinentio urinae)

Leczenie nietrzymania moczu

Dynamiczny rozwój metod diagnostycznych i nowych sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu spowodował, że można obecnie zaoferować pacjentom z nietrzymaniem moczu znacznie więcej, niż to było możliwe przed kilkunastu laty i w ten sposób poprawić warunki ich życia lub złagodzić objawy.

W chwili obecnej znanych jest ponad 120 metod operacyjnego leczenia nietrzymania moczu. Również wyniki leczenia zachowawczego są bardzo dobre. U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy dają poprawę w 70%.

Natomiast u kobiet z nietrzymaniem moczu spowodowanym zaburzeniami czynnościowymi poprawę w trakcie treningu pęcherza połączonym z podawaniem leków regulujących czynność dolnych dróg moczowych uzyskuje się nawet u 90% pacjentek.

W terapii zaburzeń oddawania moczu stosuje się leki regulujące czynność dolnych dróg moczowych, zabiegi chirurgiczne, elektrostymulację, biofeedback i trening pęcherza. Celem tego typu metod leczenia jest uzyskanie niezależnego trzymania moczu. Druga możliwość to stosowanie wszelkiego rodzaju środków pomocniczych i angażowanie rodziny bądź personelu medycznego do opieki i pomocy, co pozwala na uzyskanie tak zwanego zależnego trzymania moczu.

W przypadku pacjentów obarczonych licznymi schorzeniami, zaawansowanych wiekiem należy dokonywać wyboru metody leczenia biorąc pod uwagę stan fizyczny i psychiczny pacjenta, możliwości zapewnienia opieki przez najbliższych w domu lub rozważyć pomoc personelu medycznego.

Wiek pacjenta i współistniejące choroby ograniczają zarówno możliwości postępowania diagnostycznego jak i wyboru metody leczenia. Zwłaszcza zastosowanie leczenia operacyjnego nietrzymania moczu jest w tych przypadkach ograniczone. Leczenie powinno być bardziej objawowe, aby nie doprowadzić do dalszych komplikacji. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, po wylewie.

W zależności od indywidualnych wskazań leczenie pacjentów z nietrzymaniem moczu powinno mieć na celu osiągnięcie:
  • tzw. "zależnego" trzymania moczu, czyli sytuacji, w której pacjent zdany jest na pomoc członka rodziny lub personelu medycznego,
  • trzymania moczu socjalnego, to znaczy pacjent może normalnie funkcjonować, stosując różnego rodzaju pomocnicze środki zabezpieczające typu zbiorniki, kieszonki, zaciski prąciowe, podpaski,
  • trzymania moczu niezależnego.
Ta ostatnia sytuacja jest możliwa do uzyskania zwykle u młodszych pacjentów, nie obciążonych dodatkowymi poważnymi chorobami, powodującymi unieruchomienie pacjenta. Leczenie operacyjne lub odpowiednio dobrane na podstawie badań urodynamicznych preparaty farmakologiczne mogą przywrócić prawidłowe trzymanie moczu.

U starszych pacjentów możliwości farmakologicznej regulacji dolnych dróg moczowych są często ograniczone. W tej grupie wiekowej tolerancja podawanych leków jest zwykle gorsza i częściej należy się liczyć z objawami ubocznymi związanymi z leczeniem. Również ryzyko operacji i znieczulenia jest znacznie większe. Dlatego należy szukać mniej inwazyjnych metod leczenia nietrzymania moczu spośród szeregu sposobów stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu.

Poniżej zestawiono listę sposobów mających na celu poprawę trzymania moczu:

Odpowiednia ilość wypijanych napojów. Pacjenci z nietrzymaniem moczu często starają się ograniczać przyjmowanie napojów, licząc na to, że dojdzie do zmniejszenia nasilenia popuszczania moczu. Nie jest to całkowicie zgodne z prawdą, gdyż mniejsza ilość przyjmowanych przez organizm płynów rzeczywiście zmniejsza diurezę, ale i powoduje jednocześnie zmniejszenie pojemności czynnościowej pęcherza moczowego i może nawet dojść do nasilenia częstomoczu lub epizodów nietrzymania moczu.

Odpowiednia dieta i regularne wypróżnienia. Zaparcia powodują nadmierne rozciągnięcie końcowego odcinka przewodu pokarmowego. Zalegające masy kałowe uciskając na pęcherz zmniejszają jego pojemność i podrażniają ścianę pęcherza moczowego. Dodatkowo mogą wywierać ucisk na cewkę moczową, powodując utrudnienie opróżniania pęcherza moczowego. Dochodzi wtedy do nadmiernego wypełnienia pęcherza i popuszczania moczu z przepełnienia.

Zmniejszenie nadwagi. Otyłość powoduje osłabienie mięśni dna miednicy. Prowadzi to do obniżenia narządów miednicy, a jak wiadomo zmiana stosunków anatomicznych w obrębie mięśni dna miednicy otaczających cewkę moczową jest jedną z przyczyn nietrzymania moczu u kobiet.

Modyfikacja czynników środowiskowych. Starszym osobom o ograniczonej sprawności ruchowej należy zapewnić łatwy dostęp do toalety. Ponadto należy zwrócić uwagę na sposób ubierania się, aby przygotowanie się od oddania moczu nie trwało zbyt długo. Jest to oczywista sprawa, a jednak często właśnie z tych powodów starszym osobom zdarza się "nie zdążyć" do ubikacji.

Profilaktyka zakażeń dróg moczowych. Odpowiednia higiena krocza ma podstawowe znaczenie w profilaktyce zakażeń dróg moczowych. Zwykle u starszych, długotrwale unieruchomionych pacjentów mamy do czynienia ze zmniejszoną odpornością na zakażenia. W związku z tym należy do minimum ograniczyć możliwość rozwoju wstępującego zakażenia dróg moczowych. Dodatkowym elementem zapobiegającym zakażeniom dróg moczowych jest odpowiednia diureza i zakwaszanie moczu.

Trening pęcherza. Po wykonaniu całodziennej kontroli oddawania moczu z notowaniem godziny oddania moczu, ilości moczu oddanego oraz epizodów nietrzymania moczu, należy stopniowo wypracować taką częstotliwość opróżniania pęcherza, aby nie dopuścić do nadmiernego wypełniania pęcherza i zapobiegać pojawianiu się naglących parć na pęcherz. Dotyczy to zwłaszcza osób z nietrzymaniem spowodowanym zaburzeniami czynnościowymi dolnych dróg moczowych. Również u pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu oddawanie moczu w mniejszych porcjach zapobiega wzrostowi ciśnienia śródpęcherzowego do takich wartości, które mogą spowodować pokonanie zmniejszonego oporu cewkowego.

Biofeedback - ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy dają podwójny efekt. Z jednej strony pacjent uczy się bardziej świadomie wykorzystywać mięśnie otaczające cewkę moczową, które są zależne od woli pacjenta. Jest to zwłaszcza przydatne w sytuacjach ?awaryjnych? np. kaszel, kichnięcie, śmiech. Z drugiej strony regularne prowadzenie ćwiczeń poprawia podparcie dna miednicy i zwiększa opór cewkowy, co ma podstawowe znaczenie u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Stosowanie środków pomocniczych. W przypadku braku poprawy w czasie stosowania wyżej omówionych metod konieczne jest dodatkowe zabezpieczenie się przed wyciekiem moczu przy pomocy różnego rodzaju kieszonek prąciowych, zbiorników, cewników zewnętrznych, lub podpasek wypełnionych specjalną higroskopijną substancją. W ciągu ostatnich kilku lat znacznie poszerzył się asortyment oferowanych środków. Również w Polsce dostęp do tego typu materiałów jest znacznie łatwiejszy w porównaniu do sytuacji sprzed kilku lat.

Cewnikowanie pęcherza. Tego typu metoda postępowania powinna być wybierana szczególnie ostrożnie. Nie powinno to być postępowanie wybierane w pierwszej kolejności. Należy indywidualnie rozpatrzyć wskazania do cewnikowania pęcherza. Powinno to dotyczyć jedynie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej, którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego. Mamy do wyboru cewnikowanie przerywane, czyli zakładanie cewnika do pęcherza co ok. 4 godziny i w ten sposób zapewniamy okresowe opróżnianie pęcherza z zalegającego moczu. Można również zdecydować się na stałe umieszczenie cewnika w pęcherzu, wprowadzając go albo przez cewkę moczową (cewnik Foley'a), lub drogą punkcji nadłonowej (Cystofix).

Znaczny postęp w leczeniu pacjentów z zaburzeniami oddawania moczu uzyskano po wprowadzeniu cewnikowania przerywanego CIC - Clean Intermittent Catheterization).

Wcześniej stosowane odprowadzanie moczu z pęcherza przy pomocy cewnika Foley'a założonego na stałe do pęcherza wiązało się z licznymi niedogodnościami. Przede wszystkim tego typu cewnik był źródłem utrzymujących się zakażeń układu moczowego, powstawania odleżyn w cewce moczowej, szyi pęcherza. W chwili obecnej cewnik Foley'a powinien być zakładany w wyjątkowych sytuacjach, gdy niemożliwe jest cewnikowanie przerywane. Z taką sytuacją można mieć do czynienia w przypadku braku akceptacji cewnikowania przerywanego przez pacjenta, niemożności zapewnienia choremu pomocy osoby trzeciej, lub zmian anatomicznych w obrębie cewki moczowej uniemożliwiających prowadzenie cewnikowania przerywanego (np. znacznego stopnia przerost gruczołu krokowego). Wtedy też należy na pierwszym miejscu rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu).

Do niedawna u pacjentów z pęcherzem neurogennym stosowano tak zwany zabieg Credego. Polegał on na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy nadłonowej. W chwili obecnej nie powinien być już stosowany, gdyż wzrost ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie zabiegu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do górnych dróg moczowych.

Farmakoterapia. Leki stosowane u pacjentów z nietrzymaniem moczu powinny być zlecane po wykonaniu badania urodynamicznego, które dokładnie ocenia czynność dolnych dróg moczowych. Stosowanie preparatów farmakologicznych regulujących czynność dolnych dróg moczowych u osób w starszym wieku jest problematyczne, gdyż mogą powodować występowanie objawów ubocznych. Poza tym pacjenci w starszym wieku przyjmują szereg różnych leków, które mogą wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu nietrzymania moczu. Ponadto niewydolność nerek lub wątroby może wpływać niekorzystnie na metabolizm leków. Wszystkie powyższe czynniki należy brać pod uwagę przed zakwalifikowaniem pacjenta do leczenia farmakologicznego zaburzeń oddawania moczu.

Leczenie chirurgiczne nietrzymania moczu jest bardzo skuteczną metodą leczenia nietrzymania moczu. Wskazania powinny być ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta. W wyborze metody operacji należy brać pod uwagę przyczynę nietrzymania moczu, wynik badania urodynamicznego, wiek pacjenta i współistnienie innych schorzeń.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
 
© 2002 - 2017 Medyczne Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
2002 created by: JSK Internet
2014 - 2017 modified by: PetS